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Enfermedad de Parkinson avanzada en España: Resultados del estudio PARADISE.

• ¿Cuántos pacientes con Parkinson en España presentan enfermedad de Parkinson avanzada? Un estudio en marcha llamado PARADISE nos responde a esta pregunta.

• El análisis intermedio del estudio con 500 pacientes revela que más de 1 de cada 3 pacientes (el 37%) con Parkinson presentan enfermedad de Parkinson avanzada.

• Participan 11 centros de neurología general, 7 con consulta monográfica de Parkinson y 3 unidades de trastornos del movimiento de tota España.

• El porcentaje es similar en los diferentes tipos de asistencia (neurólogo general, neurólogo con consulta monográfica, unidad de trastornos del movimiento).

• Aunque se ha usado un cuestionario específico llamado CDEPA para definir enfermedad de Parkinson avanzada, la concordancia con la opinión del neurólogo es muy elevada, incluyendo los neurólogos generales.

• En torno a 1 de cada 5 pacientes (19,5%) con Parkinson avanzado recibe terapia de segunda línea (cirugía o bomba de infusión).

• La mitad de las terapias de segunda línea se instauran en las unidades de trastornos del movimiento pero 1 de cada 6 se hace por el neurólogo general.

• El motivo fundamental (en más del 50% de los casos) de no indicar una terapia de segunda línea a pacientes con Parkinson avanzado es el considerar que el paciente está estable y/o no haberse contemplado tal posibilidad.

• Están pendientes los análisis de calidad de vida, siendo clave saber si los pacientes con Parkinson avanzado que reciben terapia de segunda línea presentan mejor calidad de vida que los que no.

• El objetivo muestral del estudio PARADISE son 1.100 pacientes. La previsión es tener los datos del estudio completo analizados entre 2019 y 2020.

• En base a estos resultados y teniendo en cuenta que hasta el 40% de los pacientes con Parkinson son seguidos en Neurología General, es posible que se debiera potenciar la implementación de las terapias de segunda línea en todos los niveles asistenciales con intención de intentar alcanzar lo más aproximado a una equidad en el manejo de la enfermedad.
La enfermedad de Parkinson es un trastorno frecuente, habiéndose estimado en un meta-análisis reciente una prevalencia de 300 casos por 100.000 habitantes. En España, podría ser algo superior a la prevalencia media europea (108-207/100.000 habitantes). Sin embargo, la evolución y la carga que genera a todos los niveles es muy variable de unos pacientes a otros. Lo que sí es común e inherente a este trastorno es que se trata de un proceso degenerativo y los síntomas progresan llevando a los pacientes a entrar después de unos primeros años en un estado más complicado denominado “enfermedad de Parkinson avanzada” (a partir de ahora, EPA). El Grupo de Trastornos del Movimiento de la Sociedad Española de Neurología (SEN) ha definido recientemente unos criterios para identificar si un paciente con enfermedad de Parkinson presenta EPA llamados CDEPA (Cuestionario de EPA). Algunos de estos criterios son la presencia de demencia, caídas recurrentes, dificultad para tragar (disfagia), fluctuaciones motoras, discinesias, pérdida de autonomía por la enfermedad, alucinaciones visuales, bloqueos de la marcha, alteraciones del equilibrio o síntomas psicóticos, entre otros. En base a estos criterios, se puede hacer el diagnóstico de EPA definitivo, probable o posible. Sabiendo esto se nos antoja una pregunta clave; ¿cuántos pacientes con enfermedad de Parkinson en nuestro país presentan EPA?
Con intención de responder a esta pregunta se está desarrollando en España un estudio llamado PARADISE (Prevalencia de la enfermedad de Parkinson avanzada en pacientes tratados en los hospitales del sistema público español). El objetivo principal de este estudio es determinar la prevalencia EPA en pacientes con enfermedad de Parkinson seguidos en hospitales del sistema público de salud español en condiciones de práctica clínica diaria. Entre los objetivos secundarios están determinar la prevalencia e incidencia de enfermedad de Parkinson en pacientes tratados en hospitales públicos, describir las características de los pacientes con EPA y comparar con los que no tienen EPA y finalmente, comparar también la calidad de vida entre ambos grupos. Se trata pues de un estudio nacional, multicéntrico y transversal de tipo epidemiológico.
Se trata pues de un estudio nacional, multicéntrico y transversal de tipo epidemiológico. Aunque el estudio está en marcha, se presentaron recientemente (en la reunión pasada en Noviembre de la SEN en Sevilla) datos de un análisis intermedio que recogen la información de los primeros 500 pacientes reclutados (de Marzo de 2017 a Diciembre de 2017). Se seleccionaron al azar entre el listado de todos los hospitales españoles del sistema público un número suficiente para asegurar el tamaño muestral propuesto (1.100 pacientes). La distribución de los centros se hizo en base a el tipo de atención que en España los pacientes con Parkinson reciben en el SNS (Sistema Nacional de Salud): 20.7% en Unidad de Trastornos del Movimiento (UTM); 40.2% en Consultas Monográficas (CM); 39.1% en Neurología General (NG). Para alcanzar el objetivo de 1.100 pacientes se estimó inicialmente un reclutamiento de 417 pacientes en NG (10 centros), 448 pacientes en CM (4 centros) y 235 en UTM (2 centros). Finalmente participaron 11 centros con NG, 7 con CM y 3 UTM. Las 3 UTM fueron: Fundación Jiménez Díaz (Madrid), H. Fundación Alcorcón (Madrid) y H. U. Germans Trias i Pujol (Barcelona). Centros de un total de 18 provincias de toda España participaron con amplia distribución geográfica.

De un total de 500 pacientes incluidos (un 53% varones, edad media de 74 años), la prevalencia de EPA fue de un 37%, siendo similar en los tres tipos de asistencia: 37.7% en UTM, 35.5% en CM y 37.7% en NG. La media de tiempo de evolución de los pacientes con EPA (185 pacientes) fue de unos 10 años frente a los 4 años de media aproximada del grupo sin EPA. La concordancia entre el criterio del neurólogo y el cuestionario CDEPA a la hora de diagnosticar la EPA fue muy alta, siendo discretamente superior cuando se realizaba en UTM y CM (índice K de 0.96) que en NG (índice K de 0.88). Se observó que el perfil del paciente con EPA presentaba un perfil algo más avanzado en las consultas generalistas, según el cuestionario CDEPA y las características clínico-demográficas. En concreto, en las consultas de NG más del 80% de los pacientes presentaban necesidad de ayuda para actividades básicas de la vida diaria frente a alrededor del 60% en las CM y UTM. En las CM fueron más frecuentes las caídas recurrentes (cerca del 30% frente al 10% de media en los otros dos grupos) y en las UTM menos frecuentes las alucinaciones visuales (algo más del 10% frente a un 30% de media de los otros dos grupos). Del cuestionario se observó que del total de los 500 pacientes estudiados, presentaban (datos aproximados obtenidos en el CDEPA): 67% ayuda para actividades de la vida diaria, 53% fluctuaciones motoras con un tiempo superior al 25% del tiempo levantado durante el día, 3% disfagia, 11% caídas recurrentes, 13% demencia, 60% más de 10 años de evolución, 92% limitación para las actividades de la vida diaria (pero no ayuda), 33% discinesias con un tiempo superior al 25% del tiempo levantado durante el día, 54% síntomas axiales (disfagia, disartria [limitación para la articulación del lenguaje] y/o bloqueos de la marcha), 30% alucinaciones sin introspección (el paciente no distingue que no es cierto lo que percibe), 70% alteración de los reflejos posturales, disautonomía y/o somnolencia diurna excesiva, y un 48% apatía moderada a grave, alucinaciones con introspección, síntomas psicóticos y/o deterioro cognitivo leve. Además, aproximadamente el 40% de los pacientes presentaba alguna enfermedad concomitante de relevancia que se asocia a un incremento del riesgo de mortalidad (cardiopatía, patología bronquial, renal, etc.), siendo especialmente elevado en los pacientes con EPA seguidos en NG (se utilizó un índice de comorbilidad llamado Charlson Index [a mayor comorbilidad mayor puntuación], y la media fue de 3.5 para los 500 pacientes, 3.9 para los pacientes con EPA y en este subgrupo comentado, 4.5).
De los pacientes con EPA, 1 de cada 5 (19.5%) presentaba terapia de segunda línea: bomba de Duodopa, bomba de apomorfina, o cirugía del Parkinson (estimulación cerebral profunda). De los tratados con terapia de segunda línea, el 50% eran en UTM, el 33% en CM y un 17% en NG. Los motivos de no tratamiento con terapia de segunda línea más frecuentes fueron: el paciente está clínicamente estable (36.3%); no se ha valorado hasta ahora la posibilidad (25.5%); las tres terapias están contraindicadas (15.4%); el paciente y/o cuidador rechazan la terapia de segunda línea (13.4%); en lista de espera para alguna de las terapias (8.1%); otras causas (1.3%). Todavía no hay datos analizados pero algo muy importante será comparar la calidad de vida del los pacientes con EPA frente a aquellos sin EPA y más interesante todavía comparar en el grupo de pacientes con EPA la calidad de vida de los tratados con una terapia de segunda línea frente a aquellos no tratados, es decir, saber si los tratados presentan una mejor calidad de vida o no.
Igualmente, y aunque parezca paradójico, sería necesario saber si algún paciente sin EPA recibe terapia de segunda línea porque aunque las terapias de segunda línea no curan, si pueden hacer remitir o mejorar algunos síntomas y provocar que un paciente con EPA pase a no cumplir estrictamente criterios de EPA (ejemplo, si se reduce el tiempo OFF a menos del 25% del total del día y el paciente se vuelve independiente para sus ABVD).

En conclusión, el estudio PARADISE está en marcha pero este análisis intermedio arroja resultados muy interesantes: 1 de cada 3 pacientes con enfermedad de Parkinson en España (seguido en hospitales públicos) tiene EPA (enfermedad de Parkinson avanzada); el porcentaje es similar en los diferentes tipos de asistencia (neurólogo general, neurólogo con consulta monográfica, unidad de trastornos del movimiento); 1 de cada 5 pacientes con Parkinson avanzado recibe terapia de segunda línea; la mitad de las terapias de segunda línea se instauran en las unidades de trastornos del movimiento pero 1 de cada 6 se hace por el neurólogo general; el motivo fundamental de no indicar una terapia de segunda línea a pacientes con Parkinson avanzado es el considerar que el paciente está estable y/o no haberse contemplado tal posibilidad.


DIEGO SANTOS GARCÍA
NEUROLOGÍA, CHUF (COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE FERROL), FERROL, A CORUÑA

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