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Especial párkinson avanzado | Apomorfina

Bienvenidos todos a esta tercera parte del Especial párkinson avanzado.

Para hablar de la Apomorfina tenemos el privilegio de contar con Ángel Sesar Ignacio, neurólogo de la Unidad de Trastornos del Movimiento del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS), en Santiago de Compostela.

Dicha Unidad de Trastornos del Movimiento tiene mucha experiencia en cirugía del párkinson y es el centro de España con más experiencia con apomorfina, con más de 250 pacientes tratados.
Buenos días Ángel, y ante todo muchas gracias por tu tiempo y disponibilidad. ¿Qué es la apomorfina?

La apomorfina es un agonista dopaminérgico, es decir, un medicamento cuya molécula es similar a la dopamina y cuyos receptores los estimula con efectos parecidos.
¿Cuáles son las formas de administrar la apomorfina?

Esta es la gran diferencia con el resto de agonistas dopaminérgicos y la propia levodopa. Solamente se puede administrar por vía subcutánea. Hay otra particularidad. Dado que su vida media es muy corta, alrededor de 1 hora, hay que utilizarla en infusión continua, salvo en tratamientos de rescate con la pluma de apomorfina.
¿Qué pacientes se podrían beneficiar del tratamiento con apomorfina en pluma y qué beneficios y durante cuánto tiempo cabría esperar?

En los pacientes en que es efectivo, el beneficio comienza en 10 minutos y dura un máximo de 90, por lo tanto es adecuado en pacientes que no enlazan el efecto de una toma de medicación dopaminérgica con la siguiente, siempre que este período de mal control sea menor de 1 hora. No sólo funciona con la rigidez, temblor o bradicinesia, sino también con otros síntomas como dolor, ansiedad o disfagia, que en ocasiones se presentan en solitario en estos períodos da mal control. También es efectivo para la distonía matutina, que se presenta al levantarse y es consecuencia de falta de medicación dopaminérgica.
Centrándonos ya en la infusión subcutánea continua de apomorfina, ¿qué pacientes se podrían beneficiar de dicha terapia?

Se pueden beneficiar los pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada, entendiendo por avanzada aquella situación en que la medicación clásica (oral y transdérmica) ya no proporciona un adecuado control de la enfermedad.

Esto de “adecuado control de la enfermedad” es muy subjetivo y depende de cómo viva el paciente la enfermedad y de su situación personal o laboral.

¿La edad supone alguna limitación?, ¿qué contraindicaciones o pacientes no serían susceptibles de tratar con apomorfina y por qué?

A diferencia de la cirugía, no hay limitación de edad. No se han establecido formalmente contraindicaciones, pero en nuestro centro no la utilizamos en caso de importantes discinesias, deterioro cognitivo o psicosis grave, trastorno significativo del control de los impulsos o hipotensión ortostática de difícil control.
¿Qué beneficio consiguen los pacientes con este tratamiento?, ¿mejoran las complicaciones motoras, síntomas no motores y su calidad de vida y autonomía?, ¿cuánto?

Más que síntomas motores y no motores, tal vez sería preferible hablar de síntomas dopaminérgicos y no dopaminérgicos. Los primeros, lógicamente, responden a la medicación dopaminérgica, pero también a la cirugía. Dentro de los síntomas dopaminérgicos, además de la rigidez, bradicinesia y temblor, se encuentran el dolor, los trastornos del sueño, la depresión o la ansiedad. La apomorfina incide positivamente sobre estos síntomas. Incluso nos ha sucedido tratar pacientes con trastornos no dopaminérgicos de la marcha, que evidentemente no mejoraron, pero sí lo hizo el dolor y la calidad del sueño, por lo que globalmente los pacientes se encontraban mucho mejor.
¿Tarda mucho tiempo en observarse el efecto de la terapia?

Nosotros comenzamos con una infusión horaria de 1 mg/h durante las horas de vigilia. Por motivos logísticos vamos incrementando 1 mg/h cada semana. Los efectos terapéuticos suelen comenzar con un ritmo de infusión de 4 mg/h. El incremento podría hacerse cada 2 días en lugar de cada semana.
Con respecto a la cirugía del párkinson (estimulación cerebral profunda) y la infusión de levodopa enteral (Duodopa®), ¿qué ventajas y desventajas ofrece la apomorfina?

En general, si el paciente cumple los criterios para la cirugía, en nuestro centro recomendamos este tratamiento. La ventaja de la apomorfina es su reversibilidad, su menor precio respecto a la Duodopa y la sencillez del dispositivo. La desventaja es el llevar un dispositivo, aunque sea pequeño, el manejo dos veces al día y el tener que aplicar la aguja todos los días. También el tener que seguir con medicación oral casi siempre.
Centrándonos en el dispositivo de la infusión continua, ¿cómo se utiliza?, ¿hay recomendaciones sobre cómo y dónde pinchar con la aguja subcutáneamente?, ¿es fácil para el paciente?, ¿es necesario un cuidador?, ¿la bomba es cómoda de llevar (peso y tamaño)?

La técnica necesita un entrenamiento, por lo que suele ser recomendable un cuidador. No es excesivamente complicada. Las ampollas ya están precargadas, aunque en el caso de una de las dos compañías que comercializa el fármaco, hay que diluirlas y se acoplan fácilmente al infusor. En el caso de las agujas, es necesaria una higiene escrupulosa, hay que evitar la reutilización de palomillas y agujas, utilizar palomillas de 25G con agujas de 20 mm, catéter de 30 cm y tapón tipo Luer Lock (rosca) y colocar la aguja en horizontal con un ángulo de penetración de 45º, penetración profunda y fijación a la superficie corporal. De todas maneras, una de las compañías que comercializa el fármaco, ofrece palomillas con agujas blandas que de adhieran fácilmente a la superficie corporal. El infusor es pequeño y fácil de llevar.
¿Se puede regular un flujo diferente en distintos momentos del día según las necesidades?

Sí, al menos una de las dos compañías que comercializa este fármaco ofrece esa posibilidad.
¿Cuáles son los efectos secundarios más frecuentes?, ¿con qué frecuencia aparecen?, ¿qué pacientes son más susceptibles de desarrollarlos?

Los efectos secundarios que aparecen son principalmente los de cualquier fármaco dopaminérgico, es decir periféricos (náuseas, vómitos y mareos) y centrales (discinesias, psicosis). Además casi todos los pacientes desarrollan nódulos, la alergia ocurre de vez en cuando y raramente se produce una anemia hemolítica o un síndrome hipereosinofílico. No hay un perfil de paciente especialmente susceptible. Siempre se dice que los de mayor edad tienen efectos secundarios con más frecuencia pero te llevas sorpresas con pacientes relativamente jóvenes. En nuestra experiencia, el porcentaje de abandonos por efectos secundarios es del 16 %.
Centrándonos en los nódulos subcutáneos, ¿cuál debe ser el manejo?

Ya he explicado anteriormente el tipo de material que hay que usar y cómo se debe colocar la aguja. Insisto en la escrupulosa higiene y en no reutilizar las agujas y las palomillas. En caso de aparición de nódulos, el tratamiento con ultrasonidos suele ser efectivo. Aunque son frecuentes no implican la retirada de la medicación.

¿Cómo es la respuesta al tratamiento a largo plazo?, ¿hay muchos pacientes que abandonan?, ¿cuáles son los motivos más frecuentes?

Curiosamente la primera paciente que tratamos, en 2005, continúa con el fármaco. La mejoría de los síntomas dopaminérgicos se puede mantener varios años. El problema son los síntomas no dopaminérgicos, que son más evidentes en la enfermedad de larga evolución, como el deterioro cognitivo, los trastornos autonómicos o los trastornos del equilibrio. Los motivos más frecuentes de abandono en nuestra experiencia son los efectos secundarios, decisión del paciente, muerte por otra causa y cirugía.
Si un paciente recibe apomorfina, ¿qué pasa con el resto de tratamientos para el Parkinson?, ¿se suspenden habitualmente?

El objetivo siempre es la mejoría en el control de la enfermedad, no la reducción del tratamiento. Siempre conseguimos reducir el tratamiento, pero en muy pocas ocasiones logramos que el paciente se quede con apomorfina en monoterapia, pero tampoco nos preocupa.
¿Consideras que la apomorfina puede ser útil en pacientes pendientes de cirugía del párkinson hasta la realización de la misma?, ¿qué pasa después con esta terapia una vez operados?

Las listas de espera para la cirugía son desgraciadamente cada vez más largas. Nosotros ofrecemos apomorfina en infusión continua como solución temporal para el control de la enfermedad, que ya está en estadio avanzado cuando se ha decidido operar. Una vez intervenido el paciente y con el sistema de estimulación funcionando se retira la apomorfina.
Pensando en el acceso de los pacientes con párkinson de España a las diferentes terapias, ¿en qué sitios y por quién se puede recibir el tratamiento con apomorfina?

El tratamiento se puede recibir en cualquier centro en que haya neurólogos con experiencia en esta técnica.

Las compañías que comercializan este fármaco ofrecen una importante ayuda logística, por lo que hay que perderle el miedo a utilizarla.

En general, ¿qué es lo más relevante en cuanto a la apomorfina en base a tu experiencia?

Para mí, que he vivido la época anterior, disponer de tratamientos para la enfermedad de Parkinson avanzada que realmente mejoran de forma muy notable la calidad de vida de los pacientes es, sin duda, lo más relevante, no solo de la apomorfina, sino de cualquiera de las tres terapias para la enfermedad avanzada.
Finalmente, se está investigando sobre una nueva formulación de apomorfina (ND0701) que produzca menos efectos secundarios locales (nódulos subcutáneos), ¿qué nos podrías decir?

Se trata de un preparado con una concentración entre 2,5 y 5 veces mayor que el actual que, como tú dices, produce menos reacciones cutáneas en el lugar de inyección. Sería un gran avance, puesto que, aunque hemos mejorado en el control de los nódulos, su presencia sigue siendo una importante limitación.
Muchas gracias por todo, Ángel. Ha sido un placer contar contigo. Estoy convencido que todo lo hablado será muy interesante y útil para los pacientes.

Esperamos que os gusten y sean de vuestro interés.

Si queréis conocer más cosas sobre la enfermedad de Parkinson no dejéis de leer estos artículos.





Diego Santos
Neurólogo del Hospital Arquitecto Marcide de Ferrol
Vicepresidente Fundación Curemos el Párkinson

2 Comments

  1. Suyapa Alvarado dice:

    Interesante oportunidad para pacientes con Parkinson..tengo un fsmiliar sera tratdo con este medicamento..luego sera sometido a una cirujia cerebral profunda..Desearia conocer mas al respecto..La familia del paciente debe estar informada de todo lo que implica este proceso.

    En principio quisiera saber todo paciente previi ser sometido a cirujia debe recibir este tratamiento mientras espera ser operafo?

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