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Especial párkinson avanzado | Cirugía del párkinson

Bienvenidos todos a este segundo post de nuestro Especial párkinson avanzado.

Para hablar de la cirugía del párkinson tenemos el privilegio de contar con Juan Carlos Gómez Esteban, neurólogo y coordinador de la Unidad de Trastornos del Movimiento del Hospital Universitario de Cruces, en Bilbao.

Dicha Unidad de Trastornos del Movimiento tiene mucha experiencia en cirugía del párkinson y desde su creación en el año 1999, han tratado a más de 250 pacientes.
Buenos días Juan Carlos, y ante todo muchas gracias por tu tiempo y disponibilidad. ¿Qué es conceptualmente la cirugía del párkinson y cuál sería de forma sencilla la explicación acerca de porqué los pacientes mejoran?

En la enfermedad de Parkinson la falta de dopamina en el cerebro produce un malfuncionamiento de una serie de circuitos anatómicos y mediante la cirugía intentamos “restaurar” esta disfunción. Por ejemplo, se sabe que dos núcleos profundos cerebrales (el globo pálido interno y el núcleo subtalámico) tienen un aumento de la sincronización de su actividad “eléctrica” y con la actuación sobre dichas estructuras anatómicas intentamos normalizar esta actividad bioeléctrica. Todo ello redunda en una mejora de los síntomas motores de la enfermedad como el temblor, la rigidez y la lentitud.
Históricamente, ¿cuándo se empezó con la cirugía del párkinson y progresivamente qué tipos de cirugía se han ido desarrollando y qué zonas del cerebro se han ido seleccionando para buscar el beneficio en la respuesta?

Las primeras intervenciones datan de los años 40-50 del siglo pasado, los neurocirujanos destruían regiones cerebrales como el tálamo, y los pacientes mejoraban de síntomas parkinsonianos. Los fundamentos de estas lesiones venían de la observación de que pacientes con enfermedad de Parkinson que tenían una lesión quirúrgica o un ICTUS en estas regiones mejoraban de sus síntomas. Con la aparición de la levodopa en los años 60 se dejaron de realizar estas intervenciones o al menos pasaron a un segundo plano. En los años 80 un grupo de neurocirujanos de Grenoble dirigidos por el profesor Alim-Louis Benabid observaron que la aplicación de corrientes eléctricas de alta frecuencia en estas estructuras anatómicas (inicialmente en el tálamo) mejoraban el temblor de una serie de pacientes. El primer hallazgo fue casual, al intentar el profesor Benabid limpiar un coagulo en el tálamo de uno de sus pacientes que además padecía enfermedad de Parkinson. Se descubrió lo que sería la segunda intervención: la estimulación cerebral profunda, que tenía como ventaja la ausencia de lesión sobre el cerebro, ya que es un método completamente reversible. Posteriormente se fueron buscando otras regiones anatómicas como el núcleo subtalámico o el globo pálido interno para mejorar diferentes síntomas.
¿Qué pacientes se podrían beneficiar de esta terapia y qué beneficios cabría esperar?

En principio serían pacientes con enfermedad de Parkinson de más de 5 años de evolución, que presentan fluctuaciones de respuesta al tratamiento convencional y que no tienen contraindicaciones como el deterioro cognitivo o lesiones estructurales cerebrales en las pruebas de imagen. La estimulación cerebral profunda (que es la técnica más empleada) mejorará síntomas como el temblor, la rigidez o la bradicinesia. Si el paciente no ha respondido en ningún momento a la levodopa o tiene síntomas refractarios como la congelación de la marcha no serían en principio buen candidato a dicha intervención.
¿La edad supone alguna limitación?, ¿qué contraindicaciones o pacientes no serían susceptibles de tratar con estimulación cerebral profunda?

En principio en la mayoría de los centros se pone una fecha límite en torno a los 70 años, aunque es cierto que hay series con pacientes más añosos. Los pacientes con demencia, trastornos psiquiátricos mayores, lesiones estructurales del cerebro, o ausencia de respuesta a la levodopa son en principio descartados para dicha intervención. Por supuesto también cualquier enfermedad que contraindique una actividad quirúrgica prolongada como enfermedades cardiacas, renales o hepáticas graves.
¿Qué evaluaciones y pruebas hay que hacer para seleccionar o no a un paciente a realizar estimulación cerebral profunda?

Lo primero que hacemos siempre es un test de levodopa, consiste en dejar al paciente al menos 12 horas sin tomar medicación antiparkinsoniana y compararlo con una dosis supramáxima de levodopa, comparando y cuantificando ambas situaciones (sin medicación “OFF” y con medicación “ON”).

Aquellos pacientes con una respuesta superior al 30% podrán ser potenciales candidatos. Después les hacemos unas resonancias magnéticas especiales, para poder observar la localización anatómica de la diana quirúrgica y descartar lesiones que contraindiquen la intervención.

La valoración se completa con un estudio neuropsicológico a fin de descartar deterioro cognitivo.

Finalmente se firma el consentimiento informado y se hace una valoración preanestésica.
¿Cuánto tiempo habría que esperar para plantearse la cirugía?, ¿sería pronto?, ¿mejor tarde?

Inicialmente las primeras estrategias terapéuticas eran esperar tiempo antes de indicar la cirugía, sin embargo, los últimos estudios parecen refrendar que no es necesario esperar tanto tiempo y habría que planteárselo cuando las fluctuaciones empiezan a aparecer. En cualquier caso hay que esperar los cinco años de rigor antes de plantearse esta terapia.
Dicho todo esto, ¿cuál sería el candidato resumidamente más adecuado?

Pacientes con enfermedad de Parkinson, de más de 5 años de evolución, sin superar los 70 años, esto último con matices (se podría operar a pacientes mayores de esta edad con buen estado), que presentes fluctuaciones motoras o discinesias y que no presenten enfermedades que contraindiquen la cirugía …entre ellas el deterioro cognitivo.
Una vez seleccionado, ¿cuánto tiempo suele ser la lista de espera hasta la intervención?

Nuestra intención es que la espera no sea superior al año, entre 7 y 8 meses después del estudio prequirúrgico.
¿Qué beneficio consiguen los pacientes con este tratamiento?, ¿mejoran las complicaciones motoras, síntomas no motores y su calidad de vida y autonomía?, ¿cuánto?

A nivel motor los pacientes mejoran de las fluctuaciones y discinesias, la situación OFF casi desaparece y alcanzan una estabilidad perdida a nivel motor. Todo ello con una menor dosificación de medicación. A nivel de síntomas no motores destacar sobre todo la mejoría en el sueño nocturno que es considerable en calidad y numero de despertares, por ejemplo.
¿Tarda mucho tiempo en observarse el efecto de la terapia?

Los primeros tres meses son de ajustes, los enfermos acuden a las consultas y ahí les modificamos los parámetros de estimulación y reducimos progresivamente el tratamiento farmacológico.
Con respecto a la infusión de levodopa enteral (Duodopa®) y de apomorfina, ¿qué ventajas y desventajas ofrece la estimulación cerebral profunda?

En mi experiencia la duodopa y la apomorfina, especialmente esta última, aunque sean beneficios en el aspecto motor tienen los mismos problemas que los fármacos dopaminérgicos. Es decir, los efectos secundarios a nivel de síntomas no motores como confusión o alucinaciones en el caso de la apomorfina, pérdida de peso en el caso de la duodopa y no desaparecen del todo las fluctuaciones motoras, aunque mejoren. Luego, la administración local exige un cuidado permanente del estoma en el caso de duodopa y aparición de nódulos en el de la apomorfina.
Centrándonos en la intervención, ¿en qué consiste el procedimiento?, ¿cuánto suele durar?, ¿y el tiempo de hospitalización?, ¿es con anestesia local o general?, ¿quién participa?, ¿cuáles son las complicaciones más frecuentes?

La intervención consiste en colocar dos electrodos en la base del cerebro en unos pequeños núcleos (subtálamo y globo pálido interno), para ello hacemos un pequeño trépano u orificio en el cráneo y mediante guía de TAC fusionado con RMN cerebral seleccionamos el punto exacto donde queremos colocarlo. El paciente recibe una anestesia local de forma que no siente ningún dolor, ya que tiene que colaborar en la exploración. El neurofisiólogo nos va a ayudar a elegir el mejor sitio dentro del núcleo por el patrón de descargas que tiene dicha estructura. Finalmente lo encendemos dentro del quirófano para ver si hay efectos adversos y cuantificamos la mejoría clínica de los diferentes síntomas…y si estamos satisfechos con el resultado lo dejamos en ese punto. El procedimiento desde que se coloca el marco de cirugía hasta que sale del quirófano suele durar unas seis a siete horas. En nuestro centro se intervienen los martes, el paciente pasa el miércoles en la reanimación para controlar el postoperatorio inmediato y el viernes es dado de alta.
Las complicaciones más frecuentes en el corto plazo pueden ser los cuadros confusionales, pero esto se soluciona en gran parte ajustando la mediación y evitando fármacos que produzcan estos efectos adversos en el postoperatorio. Complicaciones más graves como hematomas cerebrales afortunadamente son poco frecuentes y en una gran parte de los casos se resuelven sin secuelas.
¿Dónde suele colocarse el generador?, ¿requiere cuidados especiales?, ¿hay que recargarlo y cada cuánto tiempo?

Inicialmente lo colocábamos en el tórax en región infraclavicular, pero ahí la piel es más fina y daba más problemas. Ahora lo colocamos en el abdomen con mejores resultados. Por la seborrea hay que cuidarse la piel, lavarla con agua y jabón y prevenir las infecciones, siendo esto último una cosa muy importante.

Con parámetros estándar un generador dura cinco años. Nosotros sólo utilizamos recargables en pacientes jóvenes con distonías generalizadas que además requieren una programación diferente.
Con respecto al manejo después de la intervención, ¿qué hace el neurólogo?, ¿cómo se ajusta la terapia de estimulación y cuándo?

Iniciamos la programación al mes de la intervención para favorecer fenómenos de cicatrización…empezamos a programar en los puntos más bajos del electrodo con amplitudes bajas y vamos viendo la aparición de efectos secundarios en relación con el umbral terapéutico. Existe la posibilidad de utilizar estímulos direccionales con la última generación de electrodos obviando zonas adyacentes a los núcleos que puedan producir efectos secundarios. Nosotros si no hay ninguna incidencia vamos viendo al paciente de manera semanal, hasta alcanzar los parámetros óptimos.
En el seguimiento más a largo plazo, ¿cada cuánto es necesario hacer controles por parte del neurólogo y en qué consisten?

Les vemos cada cuatro meses y ahí lo que hacemos es ajustar fármacos y vigilar el generador que funcione correctamente, ver la vida de la batería, que no haya roturas de circuito…
¿Se consigue retirar la medicación del párkinson o hay que tomar medicación?

Como media bajamos un 40-50% de la dosis media de medicación. En algunos pacientes llegamos a retirarla de todo.

¿Cuáles son los efectos secundarios más frecuentes?, ¿con qué frecuencia aparecen?, ¿qué pacientes son más susceptibles de desarrollarlos?

Al principio las infecciones eran nuestro caballo de batalla. Hay que tener en cuenta que la piel de los enfermos de Parkinson es muy delgada, friable y seborreica por lo que son asiento de infecciones dérmicas. La ulceración de la piel en zonas de paso del cable del electrodo, por ejemplo, detrás de las orejas, en el cuero cabelludo o encima del generador en el abdomen podría suponer tener que explantar todo el dispositivo.

Con los dermatólogos y los especialistas en Medicina Preventiva de nuestro centro hemos elaborado un protocolo de cuidados de la piel antes y después de la cirugía que ha reducido esta tasa a la mínima expresión.
Centrándonos en los problemas axiales, como las caídas, los bloqueos de la marcha, los problemas para tragar o del lenguaje, ¿cómo se pueden manejar?

Hasta la fecha los pacientes con problemas severos de la marcha por ejemplo el freezing del ON, eran excluidos de esta terapia. Sin embargo, en los últimos años hemos visto que la estimulación con frecuencias de estimulación bajas en zonas inferiores del núcleo puede mejorar tanto la congelación de la marcha como la voz. Esto los hemos visto en una docena de nuestros pacientes, especialmente en los más jóvenes. En los pacientes de más edad este problema suele ser más refractario. La disfagia va ligada a cuadros más evolucionados y frecuentemente asociado a deterioro cognitivo siendo un problema muy difícil de resolver.
¿Cómo es la respuesta al tratamiento a largo plazo?, ¿hay muchos pacientes que abandonan la terapia?, ¿cuáles son los motivos más frecuentes?

Nosotros hemos analizado la respuesta a cinco años y hemos observado que se mantienen mejorías importantes sobre todo en las discinesias, fluctuaciones o calidad del sueño. Lógicamente la enfermedad sigue evolucionando y aparecen nuevos problemas como el deterioro cognitivo… Hay pocos pacientes en los que hemos tenido que apagar uno de los electrodos, generalmente por efecto cápsula o medialidad del electrodo, habiendo sido re-intervenidos en algunas ocasiones. Lo bueno de esta terapia es que es reversible y no lesiona ninguna estructura cerebral.
Si el paciente se opera, ¿podría recibir tratamiento con bomba de apomorfina o levodopa?

Si. Aproximadamente media docena de nuestros pacientes tienen ambas terapias, hemos visto que la levodopa mejora la calidad del ON y la cirugía la calidad del OFF en estos pacientes más evolucionados.
Pensando en el acceso de los pacientes con párkinson de España a las diferentes terapias, ¿en qué sitios se hace cirugía del párkinson?

Hay muchos centros implantadores en España, centros de referencia CSUR hay seis, uno es el nuestro, otro en Madrid (Ramón y Cajal), en Galicia (Santiago), en Andalucia (Virgen de la Nieves), en Cataluña (Hospital Clinic de Barcelona) y en Valencia (Hospital la Fe).
En general, ¿qué es lo más relevante en cuanto a la estimulación cerebral profunda en base a tu experiencia?

Tengo la impresión que lejos de ser antagónicas la cirugía y la medicación son perfectamente complementarias. La levodopa, los agonistas, los IMAO actúan sobre síntomas diferentes a lo que pasa con la cirugía. Está ultima estabiliza a los pacientes en cuanto a que les mejora mucho la situación OFF y les hace independientes y por otro lado mejora las complicaciones como las discinesias al bajar la medicación. Por eso es importante no esperar tanto a operarles, porque privar de esta estabilidad a los pacientes en cuanto empiezan a fluctuar es determinante en su calidad de vida.
Finalmente, se está avanzando mucho en el conocimiento de la estimulación cerebral profunda y de hecho se han desarrollado nuevos electrodos direccionales que permiten poder realizar más combinaciones en cuanto a la estimulación con intención de mejorar la respuesta ¿qué ventajas e inconvenientes ofrecen?, ¿en el futuro se implantarán en todos los centros?, ¿cuáles son los diferentes tipos?

Los electrodos direccionales permiten avanzar en dos campos, uno en el de minimizar los efectos secundarios al focalizar la estimulación sobre un área de interés obviando zonas adyacentes, y otro es que permite alargar la vida de la batería al optimizar estos parámetros y evitar patrones de estimulación con los que se consume más el generador. Es un gran avance porque además permite utilizar diferentes parámetros en ambos electrodos e incluso dentro de un electrodo; poner por ejemplo una frecuencia baja en puntos bajos para mejorar la marcha y frecuencias altas en puntos superiores del electrodo para mejorar el temblor. Los direccionales que utilizamos son de la empresa St Jude (infinity) pero también hay de la empresa Boston y en breve de Medtronic.
Muchas gracias por todo, Juan Carlos. Ha sido un placer contar contigo. Estoy convencido que todo lo hablado será muy interesante y útil para los pacientes.

Gracias a ti por tu labor divulgativa, un abrazo.
Esperamos que os gusten y sean de vuestro interés.

Si queréis conocer más cosas sobre la enfermedad de Parkinson no dejéis de leer estos artículos.





Diego Santos
Neurólogo del Hospital Arquitecto Marcide de Ferrol
Vicepresidente Fundación Curemos el Párkinson

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