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Especial párkinson avanzado | HIFU, LIFU y otras terapias neuroquirúrgicas

Bienvenidos todos a este último post de nuestro Especial párkinson avanzado.

Para hablar del uso en la enfermedad de Parkinson de los ultrasonidos y otras terapias neuroquirúrgicas, tenemos el privilegio de contar con Raúl Martínez Fernández, neurólogo de la Unidad de Trastornos del Movimiento del Centro Integral en Neurociencias A. C. HM CINAC, en Madrid.

El equipo donde trabaja el Dr. Martínez, liderado por el Dr. José Obeso, es puntero en la aplicación de los ultrasonidos mediante una técnica llamada HIFU. Es algo revolucionario que se está desarrollando progresivamente desde hace poco tiempo y que podría ser útil en algunos pacientes con enfermedad de Parkinson.
Buenos días Raúl, y ante todo muchas gracias por tu tiempo y disponibilidad. ¿Qué significa el término HIFU?

¡Buenos días y gracias a vosotros por el interés! HIFU son las siglas de High-Intensity Focused Ultrasound, lo que en inglés sería ultrasonido focal de alta intensidad.
Resumidamente, ¿en qué consiste la terapia?, ¿qué recursos son necesarios?, ¿qué profesionales intervienen?

Como actualmente casi todo en Medicina éste es un trabajo de equipo. En nuestro centro el equipo que realiza este tratamiento está compuesto por neurólogo, neurocirujana, enfermería, ingenieros y técnicos de imagen. Pero en realidad en la evaluación global del paciente también participan Radiología, Neuropsicología, Neurofisiología... este es y debe ser un tratamiento multidisciplinar.

El tratamiento comienza con una buena selección del paciente, es decir, aquel que potencialmente puede ser más beneficiado. El día del tratamiento al paciente se le coloca en la camilla de resonancia magnética, de dónde no se puede mover durante todo el procedimiento.

Durante la primera hora se realiza la planificación de la diana o punto del cerebro sobre el que se quiere incidir con el HIFU para hacer una ablación y en las dos/tres horas siguientes se va liberando energía de manera progresiva para la realización de la lesión.
Esto de hacer ablaciones para tratar temblor o enfermedad de Parkinson se lleva haciendo desde hace décadas, la gran ventaja del HIFU es que permite realizarlo sin la necesidad de incisión quirúrgica, es decir, sin la necesidad de cirugía y por tanto evitando las complicaciones asociadas a la misma.
¿En qué patologías se está aplicando actualmente el HIFU?

Ya lleva varios años aplicándose y hay varios estudios en marcha de tumores cerebrales, metástasis óseas, tumores de próstata o miomas uterinos. Aunque el concepto es el mismo el transductor de ultrasonido que se utiliza no es el mismo que para el cerebro.
Y centrándonos en las enfermedades neurológicas, ¿en qué patologías se está aplicando?, ¿y en cuales podría llegar a aplicarse?

Actualmente en dolor neuropático, temblor esencial y enfermedad de Parkinson, pero lo cierto es que tiene muchísimas aplicaciones potenciales, empezando por cualquier patología que pueda ser tratado con estimulación cerebral profunda.
Centrándonos ya sólo en adelante en los pacientes con enfermedad de Parkinson ¿cuántos pacientes habéis tratados hasta el momento? y a nivel mundial, ¿cuántos se han tratado aproximadamente?

Nosotros hemos tratado unos 20 pacientes con enfermedad de Parkinson. Desconozco la cifra exacta a nivel mundial pero publicados en la literatura médica (aparte de los nuestros) habría unos 50.

¿Cuál es la diana (zona que se va a lesionar con un fin de obtener una mejoría) que utilizáis en enfermedad de Parkinson?

Para mejorar el temblor, tanto el esencial como el de la enfermedad de Parkinson, se está utilizando un núcleo llamado tálamo. Nosotros hemos realizado lesiones en el núcleo subtalámico ya que es bien conocido que impactar sobre ese núcleo mejora tanto el temblor como la rigidez y la lentitud. Además, hay un ensayo clínico en marcha en el que están lesionando el globo pálido. En realidad, las dianas que se han utilizado son las mismas sobre las que se aplica la estimulación cerebral profunda.
¿Qué características deben tener los pacientes?, ¿la edad supone alguna limitación?

En el momento actual la indicación para enfermedad de Parkinson serían pacientes que tienen las manifestaciones motoras muy asimétricas, es decir, un lado mucho más afectado que el otro y que éstas no son suficientemente controlables con la medicación. El hecho de tratar pacientes tan asimétricos es porque actualmente se hace la lesión únicamente en un hemisferio del cerebro. La edad en principio no supondría una limitación, pero es cierto que pacientes muy mayores o muy frágiles pueden no aguantar todo el procedimiento que supone estar 4 horas en la resonancia sin poder moverse.
Por el contrario, ¿qué contraindicaciones o pacientes no serían susceptibles de tratar con HIFU y por qué?

Más que contraindicaciones el tema aquí es que no serían buenos candidatos aquellos pacientes que tienen afectación motora claramente bilateral (ambos lados del cuerpo afectados significativamente) ya que tratarlos únicamente de uno de los lados del cuerpo no les va a suponer una mejoría suficiente.
Para tomar la decisión de indicar esta terapia a un paciente con enfermedad de Parkinson, ¿qué evaluación o pruebas hay que llevar a cabo?

Lo primero y fundamental es la evaluación clínica, que su enfermedad de Parkinson cumpla los criterios clínicos. Para eso los evaluamos sin medicación y tras haberla tomado. Realizamos también estudio neuropsicológico completo ya que no es conveniente tratar a pacientes con déficits de memoria o alteraciones comportamentales. Finalmente se realizan TC y RM de cráneo para confirmar que el cerebro del paciente es apto de ser tratado (es decir, no tiene muchas calcificaciones, no tiene muchas lesiones vasculares, no tiene el cráneo demasiado grueso...).
¿Qué beneficio consiguen los pacientes con este tratamiento?, ¿mejoran las complicaciones motoras, síntomas no motores y su calidad de vida y autonomía?, ¿cuáles?; ¿cuánto?, ¿y el temblor?

En el caso de la enfermedad de Parkinson el efecto es similar al que conlleva la estimulación cerebral profunda, es decir, mejoría de los aspectos motores que suele conllevar una mayor independencia en actividades de la vida diaria y de calidad de vida. En pacientes con temblor esencial los números dicen que la mejoría en independencia es de alrededor del 80%.
¿Tarda mucho tiempo en observarse el efecto de la terapia?

Para nada, el efecto es inmediato, y los pacientes salen de la sala de RM con mejoría significativa de su estado motor.
Con respecto a la cirugía del párkinson (estimulación cerebral profunda) y la infusión de Duodopa y apomorfina, ¿qué ventajas y desventajas ofrece el HIFU?

La principal ventaja respecto a la estimulación es que el HIFU no requiere incisión quirúrgica, lo que reduce complicaciones, acorta el periodo de recuperación y permite, si fuera necesario, repetir el tratamiento.

Las infusiones son otro concepto de tratamiento difícilmente comparable al HIFU, además, el perfil de pacientes candidatos a ellas es distinto del actual del ultrasonido.

Esta terapia va a producir una ablación (eliminación) de una parte muy pequeña del cerebro del paciente que hemos seleccionado previamente, pudiendo ver con RM la secuela lesional. ¿Qué cambios muestran los estudios de seguimiento de RM a largo plazo?

Lo que vemos es que el tamaño de la inflamación y la lesión se van reduciendo progresivamente.
A las 24 horas del tratamiento se observa claramente una lesión con edema alrededor, esto va disminuyendo y a los 6 meses la lesión es prácticamente invisible excepto mediante algunas secuencias de resonancia magnética especialmente sensibles.
¿Cuáles son los efectos secundarios más frecuentes?, ¿con qué frecuencia aparecen?, ¿qué pacientes son más susceptibles de desarrollarlos?

Lo más frecuente es, durante los primeros días o semanas, tener cierta alteración del equilibrio, pero en casi todos los casos se recupera al 100%. En el caso de la talamotomía algunos pacientes desarrollan alteraciones sensitivas como hormigueos. También es posible encontrar una mayor dificultad para articular el habla. La verdad es que la mayor parte de los efectos adversos son transitorios y con poca o ninguna repercusión en el largo plazo.
¿Cómo es la respuesta al tratamiento a largo plazo?

Hasta ahora los estudios publicados son de seguimiento a 1 año, y en ese punto el beneficio se mantiene. La experiencia con pacientes tratados anteriormente y, por supuesto, con las lesiones que clásicamente se han realizado con cirugía (antes de la aparición del HIFU) muestran que el efecto beneficioso es permanente. Eso no quiere decir que, en el caso de la enfermedad de Parkinson que se trata de una enfermedad neurodegenerativa, ésta se cure o la progresión se detenga. Los pacientes siguen progresando, pero el efecto del tratamiento va a hacer que siempre vayan a estar mejor de lo que estarían si no se lo hubieran hecho (es decir, lo mismo que sucede con la estimulación cerebral profunda).
Si un paciente con Parkinson es sometido a HIFU, ¿qué pasa con el resto de tratamientos para el Parkinson?, ¿se suspenden habitualmente?

De nuevo, al igual que con la estimulación, tras el HIFU se pueden reducir las dosis (entorno al 25% en este caso), pero no se pueden retirar del todo porque hay que tratar los síntomas que no mejoran significativamente con estos tratamientos como, por ejemplo, los síntomas no motores.
Actualmente parece que la terapia sólo se aplica en un lado del cerebro (el contrario al más afectado) dado que hay miedo a posibles efectos secundarios si se hace bilateral. ¿Qué podría pasar si se hace en ambos lados?, ¿crees que en el futuro podría llegar a hacerse?

Sabemos poco de lo que podría pasar porque no hay evidencia clara, pero los indicios provenientes la las lesiones que se realizaban con cirugía muestran que una lesión bilateral del núcleo subtalámico podría ser bien tolerada aunque podría provocar efectos secundarios como alteración del habla o del equilibrio. Una ventaja del HIFU es que nos permite realizar lesiones de una manera muy controlada por lo que, cuando se decida empezar a realizar lesiones bilaterales (que estoy convencido que se hará, que lo haremos), se podrán minimizar los riesgos haciendo la segunda lesión muy progresivamente y controlando en todo momento la posible aparición de complicaciones.

En cualquier caso, sabemos que el cerebro compensa mejor un impacto unilateral que uno bilateral, por lo que debemos ser cautos en este sentido.
¿Podría realizarse el HIFU en pacientes con estimulación cerebral profunda?, ¿y si están con bomba de apomorfina o Duodopa?

Con estimulación cerebral profunda no, a menos que se retiren los electrodos y la batería. Con pacientes que estén con una infusión si son candidatos adecuados se podría, solo requeriría quitarla durante el tratamiento.
Pensando en el acceso de los pacientes con Parkinson de España a las diferentes terapias, ¿en qué sitios de España se está realizando actualmente el HIFU?

En el momento actual solo hay dos máquinas de HIFU en España. Nosotros, que realizamos talamotomías (lesión en el tálamo) para el temblor y subtalamotomías (lesión en el núcleo subtalámico) para la enfermedad de Parkinson y los compañeros del Hospital Clínic de Barcelona.
Una alternativa al HIFU sería el LIFU ¿qué diferencias hay?, ¿qué beneficios plantea y que sería peor?, ¿tenéis alguna experiencia en LIFU?

Por ahora no tenemos experiencia con el LIFU pero es posible que en breve podamos empezar a utilizarlo. Aunque ambas son máquinas de ultrasonido el LIFU es Low-intensity focused ultrasound, y el concepto es distinto. Con el LIFU no se pueden realizar lesiones, pero permite abrir la barrera hemato-encefálica en zonas concretas del cerebro lo que, por diferentes abordajes, podría modificar lo que son los mecanismos de progresión de la enfermedad de Parkinson y enlentecer su progresión. Este campo todavía está muy verde, pero a priori es prometedor.
Finalmente, aparte de la estimulación cerebral profunda y el uso de ultrasonidos hay otras terapias neuroquirúrgicas; brevemente, ¿qué nos podrías decir de la cirugía gamma-Knife?

El gamma-knife tiene la gran ventaja de que, como el HIFU, permite realizar lesiones en núcleos del cerebro sin la necesidad de cirugía. Quizás las desventajas principales de esta técnica respecto al ultrasonido son que la realización de la lesión es algo menos controlada, que el efecto no es inmediato, sino que aparece al cabo de unos meses, y que emite radiaciones ionizantes.
Muchas gracias por todo, Raúl. Ha sido un placer contar contigo. Estoy convencido que todo lo hablado será muy interesante y útil para los pacientes.

¡Gracias a vosotros, eso esperamos!
Esperamos que os hayan gustado todos los post de nuestro Especial párkinson avanzado y hayan resultado de vuestro interés.

Si queréis conocer más cosas sobre la enfermedad de Parkinson no dejéis de leer estos artículos.





Diego Santos
Neurólogo del Hospital Arquitecto Marcide de Ferrol
Vicepresidente Fundación Curemos el Párkinson

9 Comments

  1. juan Manuel dice:

    Buenas tardes el temblor Esencial secura con las sesiones deHifu o solo mejora un poco la enfermedad.

    • Fundación Curemos el Párkinson dice:

      Hola Juan Manuel, el HIFU no cura la enfermedad. Según los estudios la evidencia es de mejorías en la mano del lado opuesto a la intervención (la que más tiembla) en el temblor de entre el 40 al 80% después de 1 año. En un ensayo clínico los tratados con HIFU mejoraron un 47% y los sometidos a un procedimiento placebo (ni el paciente ni el evaluador sabían que habían recibido) sólo un 1%. Faltan datos a largo plazo y saber si en el futuro se podrá hacer de ambos lados.

  2. Buenos días doctor Martínez y doctor obeso, me llamo Enrique Suárez, soy colombiano, médico de profesión @dr.haylesuarez, noté hace unos seis meses alteraciones en mi hemicuerpo izdo,temblor y rigidez en msd, y alguna dificultad en mii, esta semana fui diagnosticado con enfermedad de parkinson(se me derrumbó el mundo), voy a empezar ragitar de 1 mg, y parches de neupron, mi sintomatología está empezando, sobretodo el temblor en mi mano izda(q no es mi lado dominante Afortunadamente)en este estadio inicial podré obtener beneficio de la terapia HIFU, ?, yo seré buen candidato? Q pronóstico tendré? Se podría repetir la terapia más adelante? Les ruego me ayuden. Muchas gracias

    • Fundación Curemos el Párkinson dice:

      Estimado Hayle:
      El Dr. Martínez colaboraró con la Fundación Curemos el Parkinson en el POST pero no le responden específicamente a esta pregunta, sino el Dr. Santos García, neurólogo experto en Parkinon que hizo la entrevista al Dr. Martínez. El HIFU es un tipo de terapia novedosa contemplada para pacientes con afectación sobre todo de un lado (hasta el momento no se ha probado hacer bilateral) y que como el resto de terapias de segunda línea indicada en aquellos que ya no responden adecuadamente a la medicación. Luego en su caso si el diagnóstico es reciente, debe ser seguido por un neurólogo experto. Si es joven y el diagnóstico es reciente, la administración de rasagilina (IMAO-B) y Neupro (agonista) es adecuada y cuando sea preciso podrán asociarle levodopa. Debe pensar que las pastillas o el parche pueden permitir una buena respuesta y mejorar la calidad de vida y autonomía durante años. En caso de falta de respuesta más adelanta y dependiendo de las circunstancias podría haber otras terapias. A día de hoy no hay evidencia para el HIFU en un paciente recién diagnosticado que ni siquiera ha recibido levodopa. Un saludo y esperemos que la respuesta le sea de utilidad y le vaya muy bien.

  3. Ricardo Perez Egea dice:

    Hace mas de diez años que me diagnosticaron Parkinson , Hasta ahora con la madicacion y bastante ejercicio lo he llevado bien pero estoy empezando a notar que la medicacion cada vez es menos efectiva por lo que estoy buscando otras tarapias Deseaia saber si tienen clinica donde poder ir para evaluacion. Gracias de antemano y un saludo desde Murcia .

    • Fundación Curemos el Párkinson dice:

      Estimado Ricardo:
      Somos una Fundación de Investigación de corto recorrido (hace algo más de 2 años que se constituyó) y estamos trabajando duro para sacar proyectos adelante. La atención de los pacientes también nos preocupa y aunque no lo descartamos en un futuro, actualmente no tenemos clínica privada. Hay terapias de segunda línea como la cirugía o las bombas de apomorfina o levodopa que en algunos pacientes pueden estar indicadas y mejorar su autonomía y calidad de vida. Lo mejor es que pregunte a su neurólogo que es quien le lleva y conoce mejor su caso. Cuéntele sus síntomas y haga hincapié en cómo se encuentra cuando la medicación no le funciona y cuantas horas y en qué horas del día le pasa eso. Llevar vídeos grabados para que el médico vea tal situación puede ayudar. Un saludo y esperamos que le vaya muy bien.

  4. virginia dice:

    Buenos días,
    Mi madre de 74 años padece desde hace 7 la enfermedad de Parkinson.
    Los dos últimos años ha sufrido un gran empeoramiento, llevamos estos dos años con continuos cambios de medicación y no conseguimos estabilizarla, padece desinencias muy pronunciadas durante el día y por la tarde noche largos periodos de off con gran dolor y angustia.

    ¿Podría ser candidata para esta técnica?
    Saludos

    • Fundación Curemos el Párkinson dice:

      Estimada Virginia, por edad ya no podría ser candidata a estimulación cerebral profunda. Si no hay contraindicación, podría ser candidata a apomorfina o Duodopa. En el caso de HIFU también se podría valorar, aunque sólo se hace en un lado y suele indicarse en pacientes muy afectados de un lado, con o sin temblor. Por poder podría, debería ser valorada por un experto para saber si es o no candidata. Es importante que esté bien a nivel cognitivo y conductual.
      Un saludo y suerte.

  5. Fundación Curemos el Párkinson dice:

    Estimada Ángeles. Disculpa la demora. El HIFU es un tratamiento sintomático. Por lo que parece la evolución de tu enfermedad, como así sucede en algunos pacientes, es bastante favorable, dado que después de 10 años todavía no has recibido L-dopa. Lo primero sería intentar mejorar o controlar los síntomas con medicación convencional. Si a pesar de eso no se controlan entran en juegos otros terapias como la cirugía, bombas o HIFU. La ventaja del HIFU es que no hay que abrir la cabeza pero hay que ser prudentes en cuanto a la respuesta a largo plazo. En Parkinson, sobre todo sería para pacientes con afectación de un lado, dado que a día de hoy sólo se hace de un lado por miedo a efectos secundarios si se hace en los dos (como la estimulación cerebral profunda). La indicación dependería de su valoración por un experto. Luego la respuesta es que es posible que sí fuera candidata pero realmente no lo necesitaría probablemente ahora. Antes es mejor tratar de optimizar tu estado y mejorar los síntomas con medicación convencional. Un saludo.

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