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Especial párkinson avanzado | Cirugía del párkinson
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Especial párkinson avanzado

La enfermedad de Parkinson es la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente después de la enfermedad de Alzheimer. Aunque no hay un tratamiento curativo si tenemos diferentes fármacos que mejoran los síntomas, siendo la respuesta en general satisfactoria durante los primeros años de evolución. De esta forma al principio se habla de una fase de “luna de miel” dado que los medicamentos mejoran los síntomas significativamente. Sin embargo, cuando pasan los años los pacientes desarrollan complicaciones motoras que no responden adecuadamente al tratamiento convencional. En determinados casos algunos pacientes se pueden beneficiar de las llamadas terapias de segunda línea como la cirugía del párkinson o medicación administrada mediante bomba (levodopa enteral o apomorfina subcutánea). El HIFU (terapia novedosa basada en el uso de ultrasonidos que sustituye a la cirugía convencional) también puede estar indicado en algunos pacientes con enfermedad de Parkinson.

Es prioritario identificar precozmente estas complicaciones y tomar decisiones terapeúticas que puedan mejorar el estado del paciente pensando que retrasar su aplicación puede privar al paciente de un beneficio. En este Especial párkinson avanzado hablamos sobre las complicaciones motoras y entrevistamos a 4 expertos neurólogos españoles sobre las diferentes opciones de tratamiento.


Fluctuaciones motoras y no motoras

Cuando la enfermedad progresa el problema es que el paciente va a presentar una mejoría que depende de la toma de medicación. Dicho de una forma muy simplificada, el paciente tiene ya muy poca dopamina propia y la mejoría va a deberse a la dopamina que llega a su cerebro proveniente de la levodopa que administramos desde fuera como terapia. Es como si el paciente tuviera unas pilas que se cargan con la medicación y el efecto dura unas horas estando mucho mejor cuando la medicación hace efecto (estado ON) pero empeorando drásticamente cuando deja de hacer efecto (estado OFF). Así a lo largo del día el paciente puede estar momentos en ON en los que se encuentra razonablemente bien que se alternan con otros momentos en OFF en los que puede estar muy impedido. En OFF, típicamente puede reaparecer o incrementarse síntomas como el temblor, la rigidez, lentitud de movimientos, bloqueos de la marcha y limitación para caminar, problemas para tragar, hablar, dolor, angustia, bajo ánimo, torpeza mental, ganas de orinar todo el tiempo, etc.
La figura muestra la compleja situación en un paciente con enfermedad de Parkinson avanzada. A lo largo del día el paciente toma diferentes pastillas de levodopa. Lo ideal es que los niveles de levodopa en sangre se mantuvieran siempre en el rango adecuado (que sería entre la línea horizontal continua y la paralela superior discontinua, viniendo mostrado en la figura como “Los niveles deberían estar en este rango”). Cuando los niveles se encuentran en el rango adecuado el paciente está en estado ON (verde). Sin embargo, cuando los niveles caen por debajo del rango adecuado es cuando el paciente entra en OFF (rojo). De esta forma el paciente se levanta en OFF con niveles bajos de levodopa porque ha estado toda la noche sin tomar medicación, toma la pastilla y en un tiempo determinado (generalmente menos de 1 hora) mejora progresivamente hasta entrar en estado ON (flecha verde, “alivio de los síntomas”). Pero antes de que le toque tomar la siguiente pastilla los niveles de levodopa caen por debajo del rango adecuado, entrando en estado OFF (flecha roja, “reaparecen los síntomas”). Esto es lo que se llama deterioro de fin de dosis, porque el efecto de la toma de la medicación de una dosis no llega hasta la siguiente.
Por ejemplo, el paciente tiene Parkinson con temblor de una mano y despierta a las 8 de la mañana con mucho temblor, toma la pastilla de levodopa y remite en 30 minutos, y a las 11 horas, 1 hora antes de la siguiente pastilla reaparece el temblor. Como esto se repite a lo largo del día, el paciente tendrá generalmente un tiempo variable que a veces puede ser de varias horas al día en OFF. Incluso en situaciones de enfermedad más avanzada aparecen otras complicaciones además del OFF matutino y deterioro de fin de dosis, como que la pastilla tarda mucho tiempo en hacer efecto (retraso en la respuesta) o incluso que no hace efecto (fallo de la toma). Finalmente, además de los momentos OFF el paciente puede desarrollar discinesias, que son movimientos involuntarios en diferentes partes del cuerpo (cabeza, cara, tronco, extremidades, etc.) y que aparecen en los momentos ON debido a un nivel excesivo de levodopa en sangre. En la figura se muestran coincidiendo con el pico de levodopa en sangre como “discinesias de pico de dosis”. Actualmente, las terapias farmacológicas van orientadas a intentar conseguir una liberación continuada del tratamiento que permita alcanzar niveles en sangre estables de medicación dentro del rango adecuado y así evitar los valles que dan lugar a los momentos OFF y los picos que dan lugar a las discinesias. Es lo que se intenta con los comprimidos de liberación retardada de levodopa (nuevas formulaciones en investigación), agonistas de liberación retardada (pramipexol y ropinirol), el parche de rotigotina y las terapias de infusión continua (levodopa enteral y apomorfina). El objetivo será conseguir una estimulación cerebral continua más similar a lo que sucede en condiciones normales en el sujeto sano. La cirugía también buscaría este efecto. Cuando el tratamiento convencional (pastillas y parche) no funciona la cirugía y las bombas pueden resultar útiles.


Identificación de las fluctuaciones

Es muy importante que el neurólogo sepa cuanto tiempo el paciente se encuentra en OFF, en ON y en ON con discinesias a lo largo del día. En función de la horas y horarios de las tomas puede hacer ajustes de medicación o tomar decisiones como indicar cirugía o el uso de una bomba de medicación. Algo muy útil es cubrir diarios de fluctuaciones. Por días, cubrimos el estado a lo largo de las 24 horas del día.
En la foto que se muestra como ejemplo, aparece cubierto el diario de un día concreto con las horas que el paciente pasa durmiendo (desde las 21 hasta las 7 horas), MAL (en OFF, 5 horas), REGULAR (no en OFF pero tampoco en el mejor ON, 4 horas), BIEN o BIEN CON DISCINESIAS (en este caso, todo el tiempo que el paciente está bien es con movimientos involuntarios). Algo que también puede resultar de utilidad al neurólogo es grabar el momento en que el paciente se encuentra mal (OFF) y bien (ON) para que se haga una idea de la situación o grabar cualquier situación en la que aparece con un síntoma determinado (cuando aparece dolor, ansiedad, etc.).
Teniendo en cuenta que hoy en día mucha gente dispone a mano de móvil con cámara, es una buena opción. Esto permite que el neurólogo pueda ver al paciente en sus diferentes estados y le ayuda a conocer que existen fluctuaciones, dado que a veces es difícil de llegar a identificar las misma porque el mismo paciente no identifica dichos cambios. Por ejemplo, los pacientes muchas veces cuentan estar peor por las tardes y este empeoramiento muchas veces se debe a fluctuaciones motoras con episodios OFF de predominio por la tarde.


Definición de enfermedad de Parkinson avanzada

Uno de los problemas de definir la enfermedad de Parkinson avanzada es que realmente englobaría muchos momentos como tal. A lo largo del proceso de la enfermedad podríamos distinguir diferentes situaciones como los primeros síntomas, el momento del diagnóstico, el inicio del tratamiento, la respuesta favorable al tratamiento y después ya el inicio de las complicaciones motoras que hemos comentado.

De aquí en adelante podríamos hablar de enfermedad de Parkinson avanzada. Sin embargo habría dentro de esta situación muchos momentos, que irían desde el inicio de las complicaciones motoras que hemos comentado hasta en el otro extremo, la dependencia absoluta y la necesidad de atención paliativa, igualmente también muy importante. Lo importante es que los pacientes sepan identificar las complicaciones precozmente y que informen a su neurólogo. Hay que pensar que si no hay respuesta óptima al tratamiento convencional otros tratamientos alternativos de segunda línea podrían resultar útiles. Demorar una valoración adecuada supone perder tiempo para alcanzar el objetivo principal: mejorar los síntomas y la calidad de vida del paciente.


Recomendaciones de los expertos sobre qué pacientes son candidatos a terapias de segunda línea

En 2015 fue publicado un Consenso Internacional de 103 neurólogos expertos de todo el mundo en el que definieron qué pacientes con enfermedad de Parkinson son candidatos a terapias de segunda línea (cirugía o bomba de medicación). Resumidamente, los puntos clave fueron:
  • Pacientes con complicaciones motoras (fluctuaciones con o sin discinesias) que no se controlan de forma adecuada con la terapia convencional optimizada.
  • El control insuficiente de los síntomas tiene un impacto negativo en la calidad de vida del paciente y causa un deterioro funcional significativo.
  • Debemos tener en cuenta la edad, comorbilidades y contraindicaciones en la decisión.
  • Es importante transmitir un objetivo claro y conocer las expectativas del paciente.
  • Es recomendable la presencia de un cuidador principal.
  • Es fundamental la evaluación motora (ON/OFF/discinesias) y no motora (cognición, conducta, etc., para descartar demencia, psicosis o depresión grave entre otras complicaciones).
  • Deberemos pensar en terapias de 2ª línea en pacientes con 5 tomas de levodopa y falta de control.
  • No tendría sentido dilatar ensayos terapeúticos, de tal forma que se considerará como paciente candidato a terapia de segunda línea el que haya recibido L-dopa + 1 agonista (pramipexol, ropinirol o rotigotina) + otro (rasagilina, safinamida, entacapona, opicapona, amantadina).
  • Los expertos recalcan la importancia de una derivación precoz a Unidades de Trastornos del Movimiento especializadas, siendo así recomendable cuando el paciente tenga de 1 a 2 horas de tiempo OFF al día o más y unos 4 años de evolución de enfermedad o más. Lo recomendable es un manejo precoz de las complicaciones adecuado. Es importante que el especialista informe poco a poco de que existen otras alternativas al tratamiento convencional y que explique que podrían probarse si hay indicación y no responde el paciente al plan de tratamiento convencional planificado.


    Terapias de segunda línea

    Para tratar este punto tenemos el privilegio de haber podido entrevistar a 4 expertos españoles. Publicaremos un POST con la entrevista a cada uno de ellos:

    1. Cirugía del párkinson. Dr. Juan Carlos Gómez Esteban, del Hospital de Cruces (Bilbao).
    2. Apomorfina subcutánea. Dr. Ángel Sesar, del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS) de Compostela.
    3. Infusión de levodopa enteral (Duodopa). Dra. Maria José Catalán, del Hospital Clínico San Carlos (Madrid).
    4. Ultrasonidos (HIFU). Raúl Martínez Fernández, del Centro Integral en Neurociencias A. C. HM CINAC, en Madrid.
    Esperamos que os gusten y sean de vuestro interés.

    Si queréis conocer más cosas sobre la enfermedad de Parkinson no dejéis de leer estos artículos.





    Diego Santos
    Neurólogo del Hospital Arquitecto Marcide de Ferrol
    Vicepresidente Fundación Curemos el Párkinson

    5 Comments

    1. Artur dice:

      Muchas gracias por el post !! Clarificador, pedagógico, un post realmente muy bueno. Felicidades !!. Saludos

    2. katy lozano dice:

      me llamo Katy llevo 30 años con Parkinson quisiera saber porque yo cuando tomo el si dimen plus a la media hora estoy mas rígida

      • Fundación Curemos el Párkinson dice:

        Hola Katy, en general lo normal es obtener una respuesta favorable a la medicación y al rato de tomarla mejorar, en la rigidez u otros síntomas. Sin embargo cuando pasan los años y la enfermedad está evolucionada, la respuesta es muy errática y a veces no depende siempre de la toma de medicación. Influye mucho la absorción del tratamiento ya que muchos pacientes tienen gastroparesia y la cantidad de medicación que se absorbe es baja. Incluso a veces la medicación no responde nada (fallo de respuesta). Se ha visto en casos en los que no hay respuesta al hacer una endoscopia digestiva alta (meter una sonda con visor para ver el estómago) que la pastilla de medicación que se tomó unas horas antes sigue en estómago y no ha pasado a intestino y por eso no responde. Todavía más raro es econtrar un efecto paradójico, que es el empeoramiento de los síntomas al tomar la pastilla. La recomendación es en este caso contactar con su médico para explicarle y ver si hay opciones de ajustar el tratamiento. Usted (y su familia) y su médico son los que mejor conocen su enfermedad.

    3. katy lozano dice:

      Me ha gustado todo lo que leído pero no hay nuevo todavía

      • Fundación Curemos el Párkinson dice:

        Katy, en breve estará disponible en nuestro canal de youtube el vídeo de las I Jornadas gallegas de puertas abiertas sobre la enfermedad de Parkinson en donde podrás acceder a la ponencia sobre medicación ofrecida por el Dr. Diego Santos que habla de muchos tratamientos nuevos.

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