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El cambio de 16 a 24 horas al día de infusión de levodopa enteral mejora las discinesias en pacientes con Parkinson.

• La infusión de DUODOPA reduce el tiempo OFF y mejora la autonomía y calidad de vida los pacientes.

• Algunos síntomas pueden no mejorar con la infusión de 16 horas y en cambio sí responder a la infusión durante 24 horas (todo el día) como las discinesias discapacitantes, la acinesia matutina, el sueño o los bloqueos de la marcha.

• En general la infusión de 24 horas se tolera bien pero será necesario siempre vigilar complicaciones y monitorizar los niveles en sangre de las vitaminas del grupo B.

• La dosis a la noche suele ser a un ritmo de infusión más bajo.

• El hecho de que las discinesias mejoren con más dosis total de medicación sugiere que mecanismos relacionados con la estimulación cerebral continua estén implicados.

• En pacientes con DUODOPA 16 horas que presentan discinesias no controladas o bloqueos de la marcha, podría plantearse cambiar a 24 horas.
En los pacientes con Parkinson una de las complicaciones más discapacitantes con la progresión de la enfermedad es el desarrollo de complicaciones motoras, ya sean tanto fluctuaciones como discinesias. Si son refractarias al tratamiento convencional el paciente puede recibir, en determinados casos, una terapia de segunda línea, ya sea cirugía (estimulación cerebral profunda) o infusión de tratamiento con bomba (levodopa enteral o apomorfina). La infusión de levodopa/carbidopa en gel (DUODOPA) a través de una PEG (gastrostomía percutánea, que implica un orificio en el estómago y la colocación de una sonda) mediante un cartucho que se conecta a una bomba ha demostrado en estudios y en la práctica clínica que reduce los episodios OFF y esto se acompaña de mejoría en el grado de autonomía del paciente y en la percepción de su calidad de vida. Según un ensayo clínico los pacientes pueden ganar hasta 4 horas de ON al día frente a 2 horas con levodopa en pastillas.
La liberación continuada del tratamiento (infusión continua) permite que los niveles de medicación en sangre sean mucho más estables que con pasillas y esto explicaría la mejoría. Generalmente la infusión se suele administrar durante 15 a 16 horas y los pacientes descansan por la noche. El problema es que a veces al retirar la bomba de noche el paciente se pone rígido y entra en OFF en cama y duerme mal, lo cual requiere algún tratamiento adicional para cubrir la falta de tratamiento a la noche. Como alternativa, el paciente puede recibir 24 horas de infusión, recibiendo DUODOPA también en cama mientras duerme. En algunos casos esto ha demostrado que el paciente mejora el sueño, su estado motor al despertar o incluso a veces episodios de bloqueos de la marcha durante el día. Con respecto a las discinesias, en general, se sabe que con DUODOPA los pacientes presentan menos discinesias discapacitantes, es decir, desaparecen los movimientos involuntarios marcados, aunque pueden llegar a tener algo más de movimiento involuntario leve a lo largo del día.
Sin embargo, no hay información sobre como las discinesias se comportan en pacientes cuando reciben infusión las 24 horas del día. Se publica en la revista Parkinson´s Disease un trabajo realizado en Australia en el que describen la reducción en las discinesias al pasar de 16 a 24 horas de infusión al día. Es un estudio retrospectivo de práctica clínica diaria, de tal forma que los autores describen el manejo de un grupo de pacientes que trataron en base a su experiencia y criterio. En concreto, de un total de 74 pacientes tratados con DUODOPA, identificaron a 12 pacientes tratados con infusión durante 24 horas. De los 12 pacientes, 10 habían recibido inicialmente infusión durante 16 horas pero la respuesta no fue óptima mientras que en 2 de ellos la infusión ya se inició directamente con 24 horas. Del total, 8 presentaban discinesias discapacitantes, 5 bloqueos de la marcha, y 2 acinesia nocturna. Eran pacientes no muy mayores (69 años de edad media; 10 varones) pero si con un largo tiempo de evolución de enfermedad (media de 18 años, variando desde los 11 hasta en un paciente 33 años).
El tiempo diario con discinesias se redujo en el 75% de los casos (9 de 12 pacientes), incluyendo en los que pasaron de 16 a 24 horas de infusión (6 de 9 pacientes), en los que además se redujo el impacto funcional ocasionado por las discinesias. De forma interesante, en 5 pacientes las discinesias mejoraron a pesar de que hubo un incremento de la dosis total de medicación, al recibir infusión las 24 horas. Ninguno de los 12 pacientes que recibió la infusión de 24 horas empeoró de las mismas. De los 3 pacientes que no mejoraron de las discinesias, 1 no toleró la infusión 24 horas porque desarrolló alucinaciones visuales y agitación y aunque 11 meses después se volvió a intentar subir la infusión a 24 horas no hubo mejoría. Los otros 2 casos no mejoraron en las discinesias pero tampoco empeoraron y no eran discapacitantes, y si además mejoraron en la acinesia nocturna y matutina (limitaciones en la movilidad con dificultad para moverse en cama y rigidez y torpeza al despertar) y bloqueos de la marcha que presentaban a lo largo del día.
Algo importante es que 10 y 7 de los 12 pacientes que recibieron 24 horas de infusión presentaron déficit de vitamina B6 y B12, respectivamente, requiriendo suplementos, además un paciente desarrolló una polineuropatía asintomática a los 6 meses. Ningún paciente quiso volver a la infusión de 16 horas por problemas técnicos o considerarlo un régimen incómodo al tener que recibir la infusión en cama durmiendo. En general, el ritmo de infusión por la noche en la mayoría de los casos fue menor que por el día; por el día variaban de 2.2 a 8 mL/h y por la noche de 0.5 a 6 mL/h.

Aunque las limitaciones metodológicas son importantes, el presente trabajo sugiere junto con datos de alguna otra serie que algunos síntomas que no responden con infusión de 16 horas de DUODOPA pueden mejorar con 24 horas, como las discinesias, la acinesia matutina, el sueño o los bloqueos de los marcha. Aunque al final el paciente pueda recibir más dosis de medicación las discinesias mejoran, lo cual sugiere que factores relacionados con la estimulación continuada de los receptores dopaminérgicos y la compensación a nivel cerebral podrían estar implicados. Además, en general, la infusión de 24 horas con un ritmo más bajo a la noche parece bien tolerada, aunque es necesario siempre vigilar posibles efectos secundarios y monitorizar niveles de vitaminas del grupo B para prevenir el desarrollo de polineuropatía u otras complicaciones. Está claro que ante falta de respuesta a infusión de 16 horas, una posibilidad es subir a 24 horas.


DIEGO SANTOS GARCÍA
NEUROLOGÍA, CHUF (COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE FERROL), FERROL, A CORUÑA

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