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Los 5 artículos científicos sobre párkinson más relevantes de febrero

Ya tenemos aquí los #5artículospor del mes de Febrero. Os recordamos que, #5artículospor es una sección en la que mensualmente un neurólogo de reconocido prestigio nos acerca los 5 artículos científicos publicados más relevantes del mes.

Podéis ver los últimos artículos en este enlace.

En esta ocasión, el profesional que nos acerca a esta información es nuestro Vicepresidente Diego Santos, neurólogo del Hospital Arquitecto Marcide de Ferrol.

Esperamos que los artículos resulten de vuestro interés y si es así, os esperamos en las Redes bajo el hashtag #5artículospor.
En este artículo publicado en la revista Lancet Neurology un grupo de investigadores de Holanda de forma retrospectiva analizan los datos recogidos en una base de datos (llevada a cabo a través de un programa de manejo multidisciplinar de los pacientes llamada ParkinsonNet) de 4.381 pacientes con enfermedad de Parkinson daneses seguidos durante más de 3 años. Lo que hacen es comparar la evolución de aquellos tratados por un fisoterapeuta experto en la enfermedad de Parkinson frente a los tratados por un fisioterapeuta no experto específicamente en dicho trastorno. En concreto, analizan las complicaciones derivadas del tratamiento en uno u otro grupo y además el coste y efectividad de la fisioterapia. Unos 2.129 pacientes fueron tratados por fisioterapeutas especializados en Parkinson y 2.252 por fisioterapeutas no especializados. En general el beneficio fue mayor para los pacientes tratados por fisioterapeutas especializados dado que presentaron menos complicaciones y menos mortalidad y eso recibiendo menos sesiones y en conjunto por ello gastando menos dinero.
CONCLUSIÓN: La realización de fisioterapia es fundamental para los enfermos de Parkinson pero debe ser llevada a cabo por expertos especializados en la enfermedad. De esta forma se necesitan menos sesiones, es más económico y además hay menos complicaciones
En los pacientes con enfermedad de Parkinson el funcionamiento del estómago es deficitario y las digestiones pesadas, sobre todo cuanto más avanza la enfermedad. Esto es lo que se llama gastroparesia, y puede ocasionar síntomas como nauseas, vómitos, sensación de estar hinchado, saciarse pronto al comer, etc. Uno de los problemas añadidos es que la medicación que se toma por boca como la levodopa no pase del estómago al intestino debido a la gastroparesia, lo que produce que el paciente no responda a la medicación debido a que no se absorve tal medicación ingerida. En este sentido, los problemas de absorción de medicación contribuyen a la aparición de los episodios OFF en pacientes con fluctuaciones motoras. Un medicamento procinético que favorezca el funcionamiento gastrointestinal podría mejorar no sólo los síntomas gastrointestinales sino también las complicaciones motoras.
Este mes se publica en la revista Movement Discorders los resultados del ensayo clínico con camicinal (GSK962040), una molécula gastro-procinética de administración por vía oral. Se trata de un estudio fase II, doble-ciego y controlado con placebo en el cual los pacientes recibían o bien una pastilla al día de 50 mg de camicinal o bien placebo (ni el investigador ni el paciente sabían realmente lo que cada uno recibía) durante 7 a 9 días. Un total de 38 pacientes recibieron camicinal y 20 placebo, siendo similar la cantidad de levodopa que recibían ambos grupos. Observaron por una parte que los que recibían camicinal alcanzaban unos niveles de concentración de levodopa máximos antes, lo que se explicaría por una mejor absorción. Además, añadido a esto, los tratados con camicinal redujeron frente a placebo en más de 2 horas el tiempo OFF y en unos 12 puntos la puntuación en la UPDRS-III (subescala que mide el grado de afectación motora). La mejoría motora fue mayor cuando el tiempo en alcanzar la dosis máxima de levodopa fue menor, lo que sugiere la gran importancia de mejorar la absorción y biodisponibilidad de la medicación para conseguir una buena respuesta motora. Los eventos adversos fueron similares en ambos grupos, siendo los más frecuentes cefalea y fatiga.
CONCLUSIÓN: Camicinal es un procinético intestinal que podría favorecer la absorción de levodopa y esto traducirse en que la medicación haga un efecto más rápido y permita reducir el tiempo OFF diario en más de 2 horas. Lo interesante es que no sólo importa dar medicamentos que funcionen sino que es muy importante que tales medicamentos se puedan absorber, siendo prioritario aplicar medidas para incrementar su biodisponibilidad. Esto es lo que se consigue con camicinal, administrando una sola pastilla al día. Queda por ver los resultados en un ensayo con más pacientes y con tratamiento y seguimiento más a largo plazo.
En este interesante artículo publicado en la revista Parkinsonism and Related Disorders, los autores quieren analizar qué variables o características son las que se asocian en una población importante de pacientes con enfermedad de Parkinson a tener discinesias y alteración del control de impulsos. Es un estudio transversal, luego son datos recogidos de los pacientes en una única visita, y la población es de 654 pacientes. Del total, un 8.1% presentaba conducta impulsiva (trastorno de control de impulsos propiamente dicho como juego patológico, hipersexualidad, comer o comprar compulsivamente o bien síndrome de disregulación dopaminérgica con adicción a la toma de pastillas) y un 22.9% discinesias. La presencia de síntomas psicóticos se asoció tanto a la presencia de conducta compulsiva como a tener discinesias y este efecto era independiente de otras variables. Esto sugiere aspectos comunes en el origen fisiopatológico de tales complicaciones. Además, la presencia de fluctuaciones motoras impredecibles y depresión de asoció a conducta impulsiva y el ser mujer, tener menos temblor y más componente de rigidez y bradicinesia a la presencia de discinesias.
CONCLUSIÓN: El desarrollo de síntomas psicóticos se asocia a la presencia de discinesias e impulsividad. Pensando en el paciente, como cuidador por ejemplo del mismo, es prioritario estar alerta ante el desarrollo de síntomas psicóticos como alucinaciones, delirios, etc. cuando el paciente presenta conductas impulsivas o movimientos involuntarios (discinesias). Como especialista, debemos tener cuidado en el manejo de estos pacientes con determinados medicamentos dado que podrían incrementar el riesgo de desarrollar síntomas psicóticos a agravarlos si ya están presentes.
Una de las hipótesis que existe es que la enfermedad de Parkinson podría originarse a nivel del estómago o intestino y que a través del nervio vago ascendiera progresivamente hasta el cerebro. Esto explicaría porqué el estreñimiento puede ser un primer síntoma precoz o porqué aquellos sujetos a los que se les seccionó el nervio vago desarrollaron menos frecuentemente Parkinson en un estudio poblacional comparado con los que no. En este sentido, un germen que infecta el estómago como el Helicobacter Pylori también se ha vinculado a un mayor riesgo de desarrollar Parkinson.
En este estudio realizado en Taiwan, compararon a 9.105 sujetos infectados con H. Pylori con 9.015 no infectados y seguidos entre los años 2000 y 2012, analizando cuantos en cada grupo desarrollaron la enfermedad de Parkinson. Observaron como 64 pacientes de los infectados desarrollaron Parkinson frente a 25 de los no infectados, siendo el riesgo más del doble cuando había infección por H. Pylori. El incremento del riesgo se observó tanto en varones como en mujeres pero por edad sólo en mayores de 60 años y no en menores de tal edad. De forma interesante analizaron si la erradicación del H. Pylori se asociaba a una reducción del riesgo de desarrollar Parkinson pero el resultado fue negativo. El mecanismo no está claro. Las endotoxinas que H. Pylori produce podrían estimular la producción de moléculas inflamatorias a través de la microglía como TNF-alfa o IL-1 que podrían ascender por el nervio vago hasta el cerebro y ocasionar la disfunción de las neuronas dopaminérgicas. Otros mecanismos sugeridos son la apoptosis y la alteración del equilibrio de la microbiota intestinal, que acaba generando alteración de la microglía y neuroinflamación. El por qué la erradicación del H. Pylori no redujo el riesgo se podría explicar porque cuando se trataron los pacientes ya había síntomas y pudiera ser tarde o bien porque ya habría un desequilibrio de la microbiota intestinal no recuperable.
CONCLUSIÓN: Este estudio demuestra que tener infección por H. Pylori incrementa el riesgo de desarrollar enfermedad de Parkinson. Por primera vez analizan si su erradicación reduce el riesgo pero el resultado es negativo. Una explicación es que la actuación en el momento de erradicarlo sería ya muy tarde.
Uno de los problemas del tratamiento de los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy (un tipo de demencia que cursa con parkinsonismo y afectación cognitiva ocasionada por los depósitos de cuerpos de Lewy en el cerebro) es que en general el uso de fármacos como la levodopa u otros para mejorar los síntomas motores pueden empeorar los síntomas cognitivos y conductuales. Esto explicaría que muchos pacientes con Parkinson que se demencian tengan que reducir o simplificar medicación con el consecuente empeoramiento motor y de la movilidad. Un fármaco que mejore la movilidad sin empeorar la demencia sería muy útil y se antoja necesario.
Este mes se publica en la revista Neurology los resultados de un ensayo clínico con zonisamida, un medicamento comercializado como antiepiléptico. Se trata de un ensayo fase II randomizado controlado con placebo en el que se incluyeron pacientes con demencia con cuerpos de Lewy que recibía levodopa. Se incluyeron 158 pacientes que se seleccionaban a recibir placebo, zonisamida 25 mg o 50 mg durante 12 semanas como tratamiento añadido a la levodopa que ya tomaban. Del total 137 completaron el estudio. Zonisamida 50 mg/día mejoró 6.2 puntos la puntuación en la escala UPDRS-III (variable principal del estudio) frete a 4.4 puntos la dosis de 25 mg y 2.1 mg el placebo. Además no hubo empeoramiento cognitivo ni conductual en los tratados con safinamida. Los eventos adversos fueron más frecuentes con la dosis de 50 mg pero no hubo diferencias en cuando a los eventos adversos serios.
CONCLUSIÓN: El antiepiléptico zonisamida mejora el estado motor de los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy sin empeorar la sintomatología cognitiva ni conductual. A priori podría ser útil para tratar a pacientes con Parkinson demenciados ya que podría producir mejoras desde el punto de vista motor sin ocasionar empeoramiento cognitivo y/o conductual.



Dr. Diego Santos García
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol (CHUF), A Coruña

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