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marzo 27, 2018
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Los 5 artículos científicos sobre párkinson más relevantes de Marzo

Ya tenemos aquí los #5artículospor del mes de Marzo. Os recordamos que, #5artículospor es una sección en la que mensualmente un neurólogo de reconocido prestigio nos acerca los 5 artículos científicos publicados más relevantes del mes.

Podéis ver los últimos artículos en este enlace.

Este mes destacamos avances en la cirugía del Parkinson, de la cual cada vez sabemos más en cuanto a resultados a largo plazo como en el manejo de determinados síntomas complejos, y también de los beneficios del ejercicio físico y avances en la identificación de marcadores de respuesta al tratamiento o desarrollo de complicaciones como la demencia.

Esperamos que los artículos resulten de vuestro interés y si es así, os esperamos en las Redes bajo el hashtag #5artículospor.
La cirugía del Parkinson consistente en la introducción dentro del cerebro de unos electrodos para estimularlo (lo que se llama estimulación cerebral profunda) ha demostrado que mejora las complicaciones motoras del paciente, reduciéndose de forma importante la frecuencia de los episodios OFF. Mejorías importantes se pueden producir en concreto en síntomas como el temblor o las discinesias y también todo esto se acompaña de mejorías en la calidad de vida del paciente. En general actualmente la diana utilizada para pacientes con enfermedad de Parkinson es el núcleo subtalámico. Sin embargo, no hay mucha información acerca de cómo evolucionan los síntomas no motores en pacientes operados. En un interesante artículo publicado en la revista Movement Disorders, Dafsari y colaboradores analizan la evolución de diferentes síntomas no motores en 67 pacientes con Parkinson sometidos a estimulación cerebral profunda en el núcleo subtalámico.
Utilizan para medir los mismos diferentes escalas validadas. En general observan como los síntomas no motores en conjunto a nivel global (síntomas como tener mareos, depresión, ansiedad, fatiga, somnolencia, problemas para dormir, olvidos, estreñimiento, babeo, orinar muchas veces, sudoración excesiva, etc.) mejoran de forma importante durante los primeros 5 meses de tratamiento y luego esa mejoría empeora levemente. Aun así, después de 2 años de seguimiento y con respecto a la situación anterior a operarse los síntomas no motores mejoran, eso sí, de forma leve frente a los síntomas motores (temblor, rigidez o lentitud de movimientos) que mejoran de forma moderada o las complicaciones motoras (fluctuaciones y discinesias) que lo hacen de forma más evidente todavía. Algo importante es que el grado de mejoría en los síntomas no motores se relacionó en este estudio con la percepción de mejoría en su calidad de vida por parte de los pacientes, luego a mayor mejoría mejor calidad de vida.
CONCLUSIÓN: La cirugía (estimulación cerebral profunda) mejora síntomas como la ansiedad, depresión, fatiga, alteraciones del sueño, estreñimiento, babeo, etc., en conjunto a nivel global en pacientes con Parkinson, esa mejoría es más marcada en los primeros meses y aunque no sea tan marcada se mantiene también a largo plazo y esto se acompaña adicionalmente de una mejoría en la percepción de calidad de vida del paciente. Luego, se debe tener en cuenta a la hora de valorar si un paciente se puede beneficiar de la cirugía no sólo qué complicaciones motoras tiene sino también qué síntomas no motores tiene dado que estos también pueden mejorar.
Este mes se publica en la revista Lancet Neurology los resultados del efecto que específicamente la estimulación cerebral profunda en ambos núcleos subtalámicos produce sobre las alteraciones de conducta. Se trata de un análisis de datos del estudio previamente publicado EARLYSTIM. Este estudio tiene la particularidad de que son pacientes poco evolucionados que se asignan a recibir medicación + cirugía frente a sólo medicación en 8 hospitales de Francia y 9 de Alemania. Se incluyeron entre 2006 y 2009 un total de 251 participantes de los cuales 127 fueron seleccionados a recibir sólo medicación y 124 cirugía + medicación. Utilizaron escalas validadas para observar los cambios después de 2 años de tratamiento. Después de 2 años de seguimiento los tratados con cirugía redujeron en un 39% la medicación utilizada para su enfermedad de Parkinson frente al grupo de no operados que tuvo que incrementar la medicación en un 21%.
Hubo diferencias con mejorías en el grupo de operados después de 2 años frente a los no operados en fluctuaciones neuropsiquiátricas y conductas anormales producidas por un exceso de función dopaminérgica (síntomas como alucinaciones, delirios, conductas impulsivas, etc.). Sin embargo, no hubo diferencias en cuando el estado de ánimo, apatía o conductas provocadas por falta de estímulo dopaminérgico. En cuanto al tratamiento el triple de antidepresivos fue retirado en los operados (en 12 pacientes frente a 4) y 9 pacientes que recibieron sólo medicación tuvieron que empezar con un antipsicótico (medicación para tratar las alteraciones de conducta) frente a sólo 1 en el grupo de operados.
CONCLUSIÓN: Si un paciente es candidato a cirugía del Parkinson, se debe considerar que tratarlo frente a mantenerle sólo con medicación permite que se reduzca la cantidad de tratamiento y es posible que en parte debido a ello puedan mejorar entre otros síntomas los neuropsiquiátricos como las alucinaciones, delirios, conductas impulsivas, etc. Además, será más probable que no necesite determinados medicamentos como antidepresivos o antipsicóticos. Queda por ver cuál es la evolución es estos síntomas más a largo plazo.
Algo muy habitual y comprensible entre los pacientes con Parkinson es hablar sobre la respuesta a los diferentes tratamientos. Hay pacientes que responden muy bien a un tratamiento y otros nada. Hay pacientes que no toleran determinados tratamientos y otros perfectamente. Diferentes factores están implicados pero seguramente entre ellos hay factores genéticos que lo podrían explicar y que poco a poco vamos conociendo. Un ejemplo de esto son los bloqueos de la marcha dado que la respuesta puede ser variable. Este mes de marzo se publica en Parkinsonism and Related Disorders un artículo muy interesante sobre polimorfismos genéticos y la respuesta a los bloqueos de la marcha. Realmente es importante porque los bloqueos de la marcha incrementan el riesgo de caías, condicionan la autonomía del paciente y se sabe que afectan por todo ello de forma muy negativa a la calidad de vida.
Los polimorfismos genéticos son pequeñas variaciones en la secuencia del ADN que si afectan a una secuencia codificante puede producir cambios en la proteína que codifica y esto ocasionar un trastorno. En concreto, los autores analizan mutaciones genéticas en tres genes en una población de pacientes con enfermedad de Parkinson, observando que polimorfismos en el gen DRD2 pero no en los genes que codifican para la COMT (que es una enzima que metaboliza la dopamina) y el BDNF (factor de crecimiento derivado del cerebro que se libera por ejemplo al hacer ejercicio y que protege el cerebro) se asociaron a un respuesta favorable de los bloqueos de la marcha a la medicación dopaminérgica. En concreto, observaron que los pacientes portadores del alelo DRD2 T mostraron una mayor respuesta en las alteraciones de la marcha al tratamiento dopaminérgico.
CONCLUSIÓN: Identificar mutaciones genéticas que permitan conocer la respuesta al tratamiento tiene dos ventajas: 1) saber si un paciente puede responder; 2) conocer el por qué un paciente puede no responder de cara a pensar solucionarlo mediante terapias dirigidas a tal mecanismo. Llevando la publicación a la práctica. Si tenemos un paciente que podría ser candidato a cirugía por ejemplo y se bloquea mucho al caminar, saber que tiene el polimorfismo DRD2 que describen nos podría valer para pensar que sus bloqueos pueden mejorar con medicación y también con cirugía y decidir que es un buen candidato a operar y por el contrario, si no lo tiene, nos podríamos replantear si realmente es un buen candidato dado que presumiblemente sus bloqueos no mejorarán tanto.
Es bien conocido que realizar ejercicio físico proporciona bienestar en sujetos sanos y también en pacientes con enfermedad de Parkinson. En este estudio un grupo de investigadores de Estados Unidos y Canadá comparan en tres visitas a lo largo de 2 años la calidad de vida (la evalúan mediante un cuestionario llamado PDQ39) y la movilidad (que miden mediante un test llamado Timed Up and Go) de un grupo de más de 3.000 pacientes provenientes de una cohorte de estudios previos. En concreto los dividen en 2 grupos, los que hacen 2.5 horas de ejercicio físico a la semana o más y lo que no. Además, calculan cuanto cambia la movilidad y calidad de vida al aumentar en 30 minutos el ejercicio físico realizado a la semana.
Observaron como a lo largo de 2 años el empeoramiento en la calidad de vida y la movilidad de los pacientes que hacían ejercicio más de 2.5 horas a la semana fue significativamente menor que en aquellos que no lo hacían. Este beneficio fue más marcado para la calidad de vida en los pacientes en fases más avanzadas de la enfermedad y además el incremento en 30 minutos a la semana de ejercicio físico realizado se relacionó con un empeoramiento menos acusado también de la movilidad y de la calidad de vida.
CONCLUSIÓN: La realización de al menos 2 horas y media a la semana de ejercicio físico permite que la movilidad y calidad de vida se reduzcan de una forma más lenta y aumentar en 30 minutos el ejercicio a la semana también. Los pacientes con Parkinson más avanzado son los que más beneficio perciben en su calidad de vida.
La enfermedad de Parkinson no es sólo un trastorno motor y actualmente sabemos que una de las complicaciones no motoras frecuentes es el desarrollo de deterioro cognitivo y secundariamente demencia. La demencia junto con las alteraciones de conducta es lo que más sobrecarga a las familias y es fundamental llegar a identificar algún marcador que nos permita saber si un paciente diagnosticado de Parkinson se demenciará. Lo ideal, poder hacer una prueba una sola vez que nos prediga esta posibilidad de forma fiable. Esto es lo que hacen un grupo de investigadores italianos en un estudio publicado en la revista Neurology este mes de marzo. Realizaron a 54 pacientes consecutivos diagnosticados de enfermedad de Parkinson sin demencia (59 años de media y unos 5 años de evolución de enfermedad) un PET cerebral con fluorodesoxiglucosa (prueba de Medicina Nuclear que permite medir el metabolismo del cerebro) y midieron mediante un sistema de mapeo paramétrico las alteraciones.
El PET fue evaluado por dos expertos que identificaron un patrón típico de Parkinson en 29 pacientes y atípico en 25, siendo 12 sugestivo de demencia con cuerpos de Lewy, 6 de Alzheimer, 5 de síndrome cortico-basal y 2 de demencia fronto-temporal. Al final de los 4 años 12 de los 54 (22%) se demenciaron, siendo todos ellos pacientes que tenían un patrón en el PET 4 años antes atípico. Los patrones que más predijeron la evolución a demencia fueron los de demencia con cuerpos de Lewy y Alzheimer (sensibilidad del 85% y especificidad del 88%).
CONCLUSIÓN: Este estudio sugiere que un PET cerebral hecho una única vez puede ayudarnos a saber con que probabilidad un paciente diagnosticado de Parkinson va a desarrollar demencia. El mayor problema es que es una técnica cara y es necesario disponer de un evaluador con experiencia en la interpretación de la prueba. Añadir que sería muy interesante si en el futuro hubiera información patológica de los pacientes de este estudio ya que ciertamente sabemos que en la práctica clínica sigue habiendo un grupo de pacientes que son diagnosticados de enfermedad de Parkinson y en realidad tienen otro trastorno con más riesgo de desarrollar demencia.



Dr. Diego Santos García
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol (CHUF), A Coruña

1 Comment

  1. Fundación Curemos el Párkinson dice:

    Estimado Jorge,
    Soy el Dr. Santos García. La festinación de la marcha es algo que a veces se ve en la enfermedad de Parkinson u en otras causas de Parkinsonismo. En general los signos axiales como los bloqueos de la marcha o la festinación no siempre mejoran con tratamiento. A veces incluso empeora con dosis más altas. Otro tipo de terapias más dirigidas a la marcha como rehabilitación de la marcha con estímulos visuales, sonoros, etc., suelen ir mejor. Un saludo.

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