I Jornadas Gallegas de Puertas Abiertas sobre la Enfermedad de Parkinson: una visión 360º
noviembre 8, 2017
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Los 5 artículos científicos sobre párkinson más relevantes de noviembre

Ya tenemos aquí los #5artículospor de noviembre. Para los que acabéis de aterrizar, #5artículospor es una sección en la que mensualmente un neurólogo de reconocido prestigio nos acerca los 5 artículos científicos publicados más relevantes del mes.

Podéis ver los últimos artículos en este enlace.

En esta ocasión, contamos con el Dr. Javier R. Pérez, neurólogo de la Unidad de Trastornos del Movimiento del Hospital Ruber Internacional de Madrid.

Aprovechamos para darte las gracias de corazón y es que sin profesionales implicados como vosotros, esta sección no podría llevarse a cabo.

Espero que os resulten interesantes y si es así, os esperamos en las Redes bajo el hashtag #5artículospor.
Uno de los retos cuando un paciente con enfermedad de Parkinson avanzada llega a la consulta de Neurología es saber su perfil de fluctuaciones motoras, es decir, si presenta periodos de buena y mala movilidad y su duración, para poder facilitarle un ajuste adecuado de su medicación o terapia avanzada. Para ello, solemos utilizar los llamados diarios de fluctuaciones, que tienen la limitación de estar sujetos a la subjetividad del paciente y a su buen entendimiento o no de lo que supone ser un periodo “off” o de mala movilidad.
En los últimos tiempos, existe un auténtico “boom” de las nuevas tecnologías y un aumento creciente de aparatos electrónicos que pueden darnos parámetros biomecánicos cuantitativos con información objetiva del estado de movilidad del paciente en cada momento.

Por ello, resulta interesante este artículo recientemente publicado en la revista Gait & Posture, que muestra como el sistema REMPARK, basado en un sensor inercial colocado cercano a la cresta ilíaca a modo de cinturón, detectó en 41 pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada los periodos “off” con una sensibilidad del 97% y una especificidad del 88%. La información es recogida en un smartphone vía bluetooth y puede consultarse en el mismo con una aplicación específica, así como a distancia, de forma telemática.
Conclusión: Los sistemas basados en sensores inerciales, como en este caso el sistema REMPARK, nos permitirán valorar de forma objetiva y cuantitativa el perfil de fluctuaciones motoras y mejorar nuestro conocimiento del estado del paciente en cada momento para poder optimizar su tratamiento.
Las estatinas son fármacos útiles para reducir los niveles sanguíneos de colesterol. En los últimos años, varios estudios epidemiológicos han estudiado la posible reducción del riesgo de padecer enfermedad de Parkinson en sujetos tratados con este tipo de fármacos. Este metaanálisis, publicado en Neuroepidemiology, agrupa trabajos previos realizados al respecto, con un total de 4.877.059 personas estudiadas.

Encuentran que en los sujetos tratados con estatinas, como son la simvastatina y la atorvastatina, existe un riesgo relativo global menor de padecer enfermedad de Parkinson (RR de 0,70). Curiosamente, esta asociación protectora es más potente en la población asiática (RR de 0,62), menos en América (RR de 0,69) y más discreta pero también estadísticamente significativa en Europa (RR de 0,86).
Conclusión: Existe una asociación epidemiológica protectora de las estatinas frente al riesgo de padecer enfermedad de Parkinson. Si bien es una observación alentadora de cara al futuro, aún se desconoce el mecanismo biológico de esta observación y la evidencia aún es insuficiente como para recomendar su uso generalizado en la población, debiendo seguir las recomendaciones de su médico en cuánto a la utilización de dichos fármacos.
En el trastorno del comportamiento del sueño REM (TCSR) el paciente presenta, estando dormido, conductas motoras vigorosas (mover las extremidades de forma violenta, pataleo), pesadillas y falta de atonía muscular durante la denominada fase del sueño REM. Se sabe que el TCSR es frecuente en la enfermedad de Parkinson y otras sinucleinopatías (enfermedades con depósito anormal de la proteína alfa-sinucleína) y que puede preceder, incluso varios años antes, a los síntomas motores clásicos de la enfermedad.

Por ello, una vía de investigación muy prometedora es ver lo que pasa en los pacientes con trastorno del sueño REM para prevenir en el futuro su avance, en algunos casos, hacia una enfermedad de Parkinson.
En este trabajo publicado en Lancet Neurology, estudian a 20 pacientes con trastorno del sueño REM y 19 controles sanos. Realizan PET (Tomografía de Emisión de Positrones) cerebral con el marcador C-PK11195, un indicador de actividad de las células microgliales, unas células que forman parte del sistema inmunitario cerebral y por tanto implicadas en la respuesta inflamatoria. Además, realizan PET con F-DOPA como marcador de la función dopaminérgica en los ganglios basales.

Encontraron, en pacientes con trastorno del sueño REM, un aumento significativo de actividad de la microglía en la sustancia negra, lugar donde residen las neuronas dopaminérgicas, y una disminución de la función dopaminérgica en ganglios basales, concretamente en una estructura denominada putamen. Estos hallazgos son muy interesantes, ya que pueden ayudarnos a identificar a poblaciones concretas de sujetos sanos en riesgo de desarrollar la enfermedad de Parkinson, así como otras sinucleinopatías y estudiar, en el futuro, posibles tratamientos neuroprotectores.
Conclusión: En pacientes con trastorno del sueño REM existe un aumento significativo de actividad inflamatoria de la microglía en la sustancia negra y una disminución de la función dopaminérgica en los ganglios basales, medidos por PET. Estos hallazgos podrían predecir una evolución de estos sujetos hacia enfermedad de Parkinson y otras sinucleinopatías.
CUARTO ARTÍCULO: La severidad de la enfermedad de Parkinson a los 3 años puede predecirse por la gravedad de los síntomas no motores.

El pronóstico a medio plazo de los síntomas asociados a la enfermedad de Parkinson es algo que preocupa tanto a neurólogos como a pacientes y familiares. Por ello, resulta interesante este artículo publicado en Frontiers in Neurology, que supone un avance más en el conocimiento de los factores predictores de la evolución de la enfermedad.

En este estudio, los autores presentan un modelo de predicción de la evolución de la enfermedad basado en la escala CISI-PD (Clinical Impression of Severity Index for Parkinson's Disease), una escala que refleja la impresión global del neurólogo tratante sobre su paciente parkinsoniano en 4 puntos: los síntomas motores, la discapacidad, las complicaciones motoras y el estado cognitivo.
Se estudiaron a lo largo de 3 años 389 pacientes, completando el seguimiento un total de 205 pacientes, con una media de tiempo de evolución desde el diagnóstico de 8 años. Observaron que los factores predictores de la situación del paciente a 3 años fueron: la gravedad inicial en la escala CISI-PD, las dosis totales de medicación con equivalencia en levodopa (como reflejo directo del deterioro motor), y además, síntomas no motores como la presencia de ansiedad y/o depresión, síntomas de alteración en el sistema nervioso autónomo como por ejemplo la hipotensión ortostática (descenso brusco de tensión arterial al incorporarse a veces con sensación de mareo o incluso desmayo), la urgencia miccional y algunas alteraciones cognitivas como la pérdida de memoria, la pobreza del lenguaje o de otras funciones cerebrales superiores (por ejemplo, ejecución de tareas complejas).

Conclusión: La progresión de los síntomas del paciente con enfermedad de Parkinson a 3 años depende de la gravedad basal del paciente en cuanto a los síntomas motores, y además, de los síntomas no motores.
La estimulación cerebral profunda en núcleo subtalámico bilateral es un tratamiento muy eficaz en pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada, los cuales presentan complicaciones motoras como son los deterioros de fin de dosis o las discinesias, que pueden no llegar a controlarse de forma adecuada con la medicación antiparkinsoniana.

En este trabajo, publicado en la revista Movement Disorders, se comparan en 15 pacientes dos formas diferentes de programar los parámetros electrónicos de la estimulación subtalámica de forma doble ciega (ni paciente ni investigador evaluador conocen el cambio de programación realizado). En concreto se trata de la anchura de pulso 30 μseg, que sería baja para lo que se suele utilizar Vs 60 μseg, el valor “estándar” en la enfermedad de Parkinson. Consiguen una eficacia similar en mejoría de la escala UPDRS motora pero con un mayor ahorro de energía (alargando la duración de la batería) y con una mayor ventana terapéutica (mayor margen hasta la aparición de efectos adversos).
Conclusión: En pacientes con enfermedad de Parkinson tratados con cirugía de estimulación cerebral profunda a nivel del núcleo subtalámico, a la hora de realizar la programación, una anchura de pulso de 30 μseg puede permitirnos una mayor eficiencia energética e incrementar la ventana terapéutica, sin suponer una pérdida de eficacia a nivel motor.



Dr. Javier R. Pérez Sánchez
Hospital Ruber Internacional, Madrid

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