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MDS 2018 Hong Kong. Evidencia de las terapias de rehabilitación y el ejercicio físico.

• Diferentes tipos de ejercicio físico, tanto de resistencia como aeróbicos, han demostrado beneficio en el paciente con Parkinson en ensayos clínicos (tratados frente a no) en cuanto al grado de afectación motora.

• Cada vez hay más ensayos que combinan ejercicio con alguna otra tarea que supone una estimulación cognitiva y se ha observado una respuesta más favorable en los tratados con doble intervención.

• Un ejemplo sería combinar ejercicio físico caminando en una cinta con tareas de realidad virtual.

• El ejercicio físico junto con fisioterapia dirigida a mejorar signos axiales de la enfermedad permite reducir las caídas en pacientes con Parkinson.

• La terapia ocupacional también es beneficiosa. Faltan ensayos que analicen la combinación de ejercicio más terapia ocupacional.

• Otras terapias como la logopedia pueden resultar beneficiosas.

• En el futuro se desarrollarán programas de terapias complementarias mínimamente supervisadas con la intención de facilitar su implementación y que sean coste-eficientes.
Como ya se ha comentado, el ejercicio físico es una parte del tratamiento de la enfermedad de Parkinson que produce beneficios y en algunos ensayos clínicos se está incorporando como una parte del tratamiento junto con el fármaco que se estudia.

El ejercicio puede ser de diferente tipo. Uno sería actividad física de resistencia, incluyendo ejercicios de gimnasio de fuerza / musculación. En un ensayo clínico con 48 pacientes en el que comparaban un grupo que recibía ejercicio de resistencia progresiva 2 veces por semana durante 2 años con trabajo de 11 músculos frente a otro control (ejercicio en rango bajo), Corcos y cols. (2013) observaron mejoría motora a partir de los 6 meses y sobre todo más marcada a los 2 años (reducción de hasta 8 puntos en la UPDRS-III frente a no reducción en el grupo control). Esto se acompañó de una mejoría también marcada en la fuerza de los flexores del codo, sobre todo a partir del primer año y siendo máxima a los dos. Por lo tanto, el ejercicio físico de fuerza podría resultar en base a esto beneficioso a largo plazo.
Otro tipo de ejercicio sería el aeróbico. Hay muchos estudios en los cuales los pacientes se someten a marcha en cinta rodante a alta intensidad. En un estudio reciente de Schekman y cols. (20018) en el que 128 pacientes se sometieron a terapia 4 veces por semana durante 6 meses a alta intensidad, moderada intensidad o no terapia (control), observaron beneficio significativo en el primer grupo a los 6 meses en el aspecto motor (UPDR-III). Otros ensayos clínicos con ejercicio en cinta rodante han observado tanto eficacia como seguridad. Desde un punto de vista práctico es importante que haya medidas de seguridad como un arnés y esto también en la práctica a la hora de implementar el ejercicio en casa o el gimnasio. Igualmente, es importante en la realización de ejercicio en cinta u otro tipo de actividad física una preparación adecuada, una programación por un experto y tener en cuenta otras comorbilidades que pueden influir en el tipo de ejercicio a llevar a cabo.
Algo que ha levantado mucho interés es realizar intervenciones con intención de mejorar la estabilidad y reducir las caídas, como combinar ejercicio con fisioterapia dirigida a trabajar estos aspectos. Un meta-análisis (Shen y cols. 2016) demostró beneficio del ejercicio junto con la fisioterapia en la mejoría de la estabilidad postural a corto plazo (29 estudios y 1.881 pacientes) y largo plazo (13 estudios y 941 pacientes) y en el número de caídas a corto (5 estudios con 605 pacientes) y largo plazo (6 estudios y 451 pacientes) pero no en el número de pacientes con caídas. Es decir, parece que los pacientes que reciben ejercicio y fisioterapia adecuada para mejorar síntomas axiales caen menos frecuentemente, pero que el que cae sigue cayendo. También se está investigado el efecto del ejercicio en cinta rodante junto con la realización de determinadas tareas que requieran una estimulación cognitiva. En esta línea, algunos estudios han demostrado que la realidad virtual asociada a ejercicio físico en cinta reduce la variabilidad de la velocidad de la marcha, mejora los movimientos del pie en las decisiones tomadas ante un obstáculo, la distancia caminada a los dos minutos, el balance y la marcha (Mirelman y cols. 2016). La estimulación cognitiva pues conjuntamente con el ejercicio produciría un efecto añadido que también parece resultar beneficioso.

Por otra parte, también hay estudios que han analizado si desarrollar programas de ejercicio para prevenir caídas son rentables desde el punto de vista económico. Canning y cols. (2015) desarrollaron un ensayo clínico en 231 pacientes que randomizaron a no recibir terapia (grupo control) o recibir intervención para prevenir caídas junto con ejercicio físico 3 veces por semana durante 6 meses con poca supervisión con intención también de saber si es útil ya que es más fácil de implementar y económico (sólo un 13% de las sesiones de ejercicio físico fueron supervisadas por un fisioterapeuta). Observaron a los 6 meses no diferencias entre ambos grupos en cuanto a la proporción de pacientes que caían (65% en el grupo tratado frente a 70% en el control), pero si en el grupo de pacientes menos afectados desde el punto de vista motor (UPDRS-III < 26), presentando los tratados una media de 1.6 caídas en los 6 meses previos frente a 7.4 los no tratados y habiendo un 52% de pacientes que presentaban caídas frente al 76% del grupo control. En cambio, en lo más afectados fue al revés. Luego en pacientes no muy afectados, el ejercicio mínimamente supervisado puede ser útil en la reducción de caídas y menos costoso.
Otro tipo de terapia es la terapia ocupacional, que persigue mejorar la funcionalidad del paciente para el desempeño de sus funciones del día a día. Un ensayo clínico en 191 enfermos de Parkinson (Sturkenboomy cols. 2014) demostró beneficio de los pacientes tratados a los 3 meses en los parámetros de percepción que tenían los pacientes en cuanto a su satisfacción en el desempeño de las actividades del día a día. También se pueden combinar terapias (física y ocupacional). Sin embargo, hay poca evidencia. En un ensayo clínico con 762 pacientes (Clarke 2016), la combinación de fisioterapia a dosis bajas más terapia ocupacional frente a no recibir ninguna terapia no demostró mejoría ni en la calidad de vida ni en la autonomía que se midieron con escalas, aunque la crítica es que probablemente la dosis no fue adecuada (4 horas a lo largo de 3 meses).
Hay estudios que han comparado diferentes terapias para el lenguaje. En un estudio con 64 pacientes, Ramig (2018) y cols. compararon terapia del lenguaje centrada en el tono de la voz frente a terapia de la articulación de la palabra frente a no intervención (3 grupos). Fueron tratados 1 hora al día 4 veces por semana y observaron mejoría en el primer grupo tanto al mes como a los 7 meses frente a los otros grupos. También se han hecho estudios con telemedicina que han demostrado que la terapia del lenguaje telemática frente a la presencial no es inferior (Theodoros y cols. 2016). Esto también se ha observado cuando se combina terapia del lenguaje con terapia de deglución mediante visualización de video (Manor y cols. 2013).

Se han presentado varios trabajos tipo póster en el congreso sobre ejercicio físico y ora terapias. El “PDSAFE Falls Prevention Programa” (P13, Ashburn y cols.) es el ensayo clínico con mayor número de participantes en el que se estudia si el ejercicio físico en una población de Parkinson es eficaz frente a los que no lo reciben y si además es seguro. Se incluyeron pacientes con riesgo de caídas y se randomizaron a dos grupos, recibir o no recibir terapia, con la cual se trabajan aspectos de la marcha, postura equilibrio, solución de bloques o reaccionar a obstáculos…, por fisioterapeutas en casa. Un total de 474 pacientes de 541 seleccionados participaron y fueron evaluados a nivel basal y 6 meses después. No se cumplió el objetivo primario ya que no encontraron diferencias en cuanto a la reducción de la tasa de caídas. Sin embargo, hubo mejoría en el grupo tratado en cuanto al balance y equilibrio, bloqueos, afectación motora y función cognitiva, todas ellas en relación con el riego de poder caer. También hubo mejoría en una serie de 8 pacientes (2 abandonaron) en el que combinaban ejercicio físico y fisioterapia en diferentes aspectos de la marcha y equilibrio (estudio abierto) (P.224; Yeung y cols).

Otro trabajo de marcha nórdica (P14, Mark y cols.) fue presentado. Es un estudio abierto, luego trataron a 8 pacientes y observaron después de 3 meses los cambios. Recibieron todos ellos entrenamiento previo para la terapia de 90 minutos por sesión 1 vez por semana. Posteriormente los participantes hacían marcha nórdica 2 horas por semana durante 3 meses. No hubo eventos adversos ni caídas. Observaron mejoría en diferentes escalas que utilizarons a los 3 meses, que medían la velocidad de marcha confortable, velocidad máxima y distancia recorrida a los 6 minutos. El mayor inconveniente es el pequeño tamaño muestral y que no hay grupo control.

Hay un ensayo clínico muy interesante que se está llevando a cabo (P18; Franzén) en el cual pretende estudiar con RM funcional los cambios neuroplásticos que acontecen en el cerebro de pacientes con Parkinson que se someten a ejercicio físico. Es muy interesante porque los problemas cognitivos se asocian a problemas de la marcha y mejoras en la marcha podrían explicarse a cambios plásticos en el cerebro que mejoren al mismo tiempo la función motora. En esto se basa las tareas duales como ejercicio + estimulación cognitiva. El estudio está en marcha. Tienen previsto reclutar 100 pacientes. Harán ejercicio y otra tarea en casa durante 10 semanas y en intervenciones de 1 hora dos veces por semana en pequeños grupos de 6-8. Realizarán RM estructural y funcional en reposo y tras actividad y determinarán igualmente en tales condiciones BDNF en suero (factor de crecimiento derivado del cerebro). No hay resultados, que esperamos con gran interés. Otras presentaciones interesantes fueron el beneficio que experimentaban 29 pacientes con Parkinson con trastornos del lenguaje (hipofonía) a los cuales inyectaban un gel de carboximetilcelulosa para tratar la atrofia de la cuerda vocal que genera insuficiencia de la glotis contribuyendo a la hipofonía (P220; Klepitskaya y cols.). De este estudio, algo importante es que los cambios fueron por primera vez evaluados de forma ciega. Una revisión de 42 estudios con un total de 2.625 pacientes participantes en estudios acupuntura (P241; Ko y cols) demostró que el grupo de pacientes con acupuntua más tratamiento convencional frente a sólo el que recibió tratamiento mejoró más en la puntuación total de la UPDRS y en los dominios también I, II y III. En el caso de electroacupuntura también hubo mejorías para la UPDRS-I, II y IV.

En conclusión, hay diferentes ensayos clínicos que demuestran el beneficio de las terapias complementarias en la enfermedad de Parkinson. El ejercicio físico aeróbico y de fuerza mejora el estado motor del paciente y también terapias dirigidas a mejorar síntomas axiales reducen las caídas. Las intervenciones duales como ejercicio físico más terapia cognitiva podrían producir un mayor beneficio. Otras terapias como logopedia o terapia ocupacional también pueden ser beneficiosas. El futuro pasará por diseñar ensayos con combinación de terapias complementarias o incluso ensayos con fármaco más terapias complementarias combinadas en algunos de los brazos.


DIEGO SANTOS GARCÍA
NEUROLOGÍA, CHUF (COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE FERROL), FERROL, A CORUÑA

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