MDS 2018 Hong Kong. ENSAYOS CLÍNICOS & SÍNTOMAS MOTORES.
octubre 7, 2018
MDS 2018 Hong Kong. ENSAYOS CLÍNICOS & SÍNTOMAS NO MOTORES.
octubre 10, 2018
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¿QUÉ SON LOS SÍNTOMAS NO MOTORES?; ¿QUÉ IMPORTANCIA TIENEN?

• Los síntomas no motores son frecuentes e impactan negativamente en la calidad de vida los pacientes.

• Hay muchos, depresión, ansiedad, apatía, dolor, fatiga, demencia, psicosis, mareos, estreñimiento, etc., todos ellos importantes y muchas veces infraestimados.

• “Si nos centramos solamente en los síntomas motores, estamos obviando una parte de la enfermedad”.

• “Mi consejo es que los pacientes afronten las visitas médicas como sujetos activos. Las visitas son oportunidades para explicar aquello que padecemos”.

• La pérdida o disminución del olfato (hiposmia), el trastorno de conducta del sueño REM, el estreñimiento y la depresión pueden preceder, en años, a la aparición de los síntomas motores con los que hacemos el diagnóstico clínico de la enfermedad de Parkinson.

• Con respecto al trastorno de control de impulsos es fundamental que el paciente y su familia informen a su médico en el caso de que sospechen su aparición así como que el médico avise al paciente sobre tal complicación, sobre todo al empezar a tratarse con un agonista dopaminérgico.

• Llegarán fármacos para tratar los síntomas no motores y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Hay ensayos en marcha.
Hola a todos. Soy Diego Santos García, neurólogo del CHUF (Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol, A Coruña). Algo que en los últimos años hemos aprendido es que en la enfermedad de Parkinson aparecen frecuentemente otros síntomas además de los clásicos motores como la lentitud de movimiento, el temblor, la rigidez o las alteraciones de la marcha, postura y equilibrio. Son los llamado síntomas no motores y hay muchos, como la depresión, ansiedad, trastornos del sueño, síntomas neuropsiquiátricos, etc., que son importantes por muchos motivos que vamos a revisar hoy.

Para ello tengo el placer de poder entrevistar a la Dr. Lluís Planellas Giné, Médico de Neurología y Experto en Enfermedad de Parkinson y Otros Trastornos del Movimiento del Hospital Clínic de Barcelona. Buenos días Lluís y muchas gracias ante todo por tu tiempo y disponibilidad para llevar a cabo esta entrevista.
Hoy los neurólogos hablamos mucho de síntomas no motores en la enfermedad de Parkinson. ¿A qué nos referimos con esto?
Cuando hablamos de síntomas no motores nos referimos a los trastornos que se asocian a la enfermedad de Parkinson que no afectan, propiamente, a la motricidad. Los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson son la bradicinesia (lentitud con disminución de la amplitud de movimiento), la rigidez (aumento del tono muscular que se aprecia como un aumento de la resistencia al estiramiento pasivo), el temblor (siendo el temblor de reposo el típico de la enfermedad de Parkinson), las alteraciones de la postura, la marcha y el equilibrio (inestabilidad postural) y las complicaciones motoras (el fenómeno de OFF y las discinesias). Todos los demás síntomas que se presentan en el contexto de la enfermedad de Parkinson forman parte del grupo, amplio y heterogéneo, de los síntomas no motores. Son importantes por diferentes motivos; son frecuentes, invalidantes y algunos aparecen antes que los síntomas motores y podrían valer para hacer un diagnóstico precoz de la enfermedad.
¿Cuáles son los principales síntomas no motores; ¿cómo se clasifican?
Los síntomas no motores suelen clasificarse en base al sistema o función que afectan. De forma global pueden agruparse en trastornos sensitivos, neuropsiquiátricos, del sueño y autonómicos. Dentro de los trastornos sensitivos tenemos aquellos que afectan sistemas sensoriales como el olfato y la visión y distintas formas de dolor. Entre los trastornos neuropsiquiátricos tenemos la depresión, la ansiedad, la apatía, la fatiga, los problemas cognitivos, los delirios, las alucinaciones y los trastornos del control de impulsos. En cuanto a los trastornos del sueño, tenemos el insomnio, el síndrome de piernas inquietas, el trastorno de conducta del sueño REM y la excesiva somnolencia diurna. Y respecto a los autonómicos, tenemos las alteraciones gastrointestinales como el babeo, la dificultad para tragar, el enlentecimiento del vaciado gástrico y el estreñimento; las alteraciones urinarias como la urgencia miccional, el aumento de la frecuencia urinaria y la nicturia (tener que despertarse por la noche para orinar); las alteraciones en la función sexual, ya sea respecto a la libido o a dificultades para mantener relaciones sexuales; las alteraciones cardiovasculares como la hipotensión ortostática y los síncopes; y las alteraciones de la termorregulación, la sudoración y el peso. Dicho esto, cabe recordar que las clasificaciones son construcciones humanas con las que organizamos el conocimiento y que los síntomas no motores pueden clasificarse de formas distintas. La escala de síntomas no motores (NMSS), por ejemplo, agrupa los síntomas no motores en nueve dominios: cardiovascular, sueño y fatiga, trastornos afectivos y apatía, atención y memoria, alteraciones de la percepción y alucinaciones, gastrointestinales, urinarios, sexuales y un último llamado miscelánea que incluye el dolor, la pérdida de olfato, los cambios en el peso y la sudoración excesiva. Por otra parte, también pueden clasificarse por su momento de aparición. Algunos pueden preceder la aparición de los síntomas motores (fase prodrómica de la enfermedad) mientras otros son más típicos de fases tempranas o tardías desde la aparición de los síntomas motores. Y desde un punto de vista biológico, puede que en el futuro se puedan clasificar en base al sustrato neuropatológico y bioquímico subyacente; pero, independientemente de las clasificaciones, lo más importante es detectarlos para poder tratarlos del mejor modo posible.

Los síntomas no motores son importantes por diferentes motivos. Uno es que son frecuentes. ¿Cómo son en general de frecuentes los mismos?; ¿cuáles son los más frecuentes y cuales los menos habituales?
Aunque algunos síntomas no motores se conocen desde la descripción inicial de la enfermedad de Parkinson, ha sido en las últimas décadas que múltiples estudios epidemiológicos han estudiado la prevalencia de los síntomas no motores. El uso de distintos métodos de evaluación y diferencias en las muestras de la población a estudio (casos de Parkinson incipiente o en fases más avanzadas, pacientes con o sin tratamiento, áreas geográficas distintas, estudios con un grupo control o no, etcétera) hacen que sea difícil que te responda a esta pregunta de forma inequívoca; pero, de forma general, podemos decir que casi todos los pacientes con Parkinson tienen, como mínimo, un síntoma no motor. En la mayoría de los estudios la fatiga, la ansiedad, la apatía, las alteraciones urinarias, el babeo, el estreñimento, los trastornos del sueño, la hiposmia, el dolor y las quejas cognitivas suelen ser los más frecuentes con prevalencias que pueden llegar al 40% y en algunos casos superar el 60%. Por otra parte, las alucinaciones y los delirios suelen ser infrecuentes en fases iniciales de la enfermedad y también la incontinencia y los síncopes.
Otra aportación importante de estos estudios es que han puesto de relieve que la presencia de síntomas no motores se asocia a una peor calidad de vida. Así que, además de frecuentes, el manejo de los síntomas no motores es importante para el bienestar de los pacientes.

Queda claro que los síntomas no motores son frecuentes. ¿Cómo los identificamos en la práctica clínica diaria?
La forma más sencilla de identificarlos es preguntar. Si nos centramos solamente en los síntomas motores, estamos obviando una parte de la enfermedad. El diagnóstico de algunos síntomas no motores requerirá el uso de exploraciones complementarias para su confirmación, como es el caso de la polisomnografía (registro durante el sueño) ante la sospecha de un trastorno de conducta del sueño REM o la medición de la tensión arterial en decúbito y bipedestación o un registro ambulatorio de tensión arterial para confirmar la presencia de bajadas de tensión arterial durante el día y/o hipertensión nocturna. Para otros síntomas, puede ser necesaria la valoración por un médico especialista del síntoma en cuestión, como puede ser el caso de una interconsulta a urología para el diagnóstico y manejo de los síntomas urinarios o de un psiquiatra en el caso de un trastorno afectivo o conductual grave. Por otra parte, actualmente disponemos de cuestionarios que el paciente puede rellenar o escalas que el explorador puede administrar para hacer una evaluación sistemática. Pero, en definitiva, el primer paso es interrogar acerca de ellos.

En relación con este punto, un problema es que algunos síntomas no motores son infradiagnosticados. Desde tu punto de vista, ¿qué recomendaciones podemos hacer para su correcta identificación y saber además si son graves o no?
Por parte del neurólogo creo que lo más importante es que esté familiarizado con los síntomas no motores y que incluya su valoración en el seguimiento de los pacientes con enfermedad de Parkinson, ya sea con preguntas abiertas o dirigidas. También está la posibilidad de entregar cuestionarios como el NMSQuest para que los pacientes los rellenen mientras esperan ser atendidos.
Respecto a los pacientes, mi consejo es que afronten las visitas médicas como sujetos activos. Las visitas son oportunidades para explicar aquello que padecemos. Puede que tengan dudas acerca de si algunos síntomas están relacionados o no con la enfermedad, pero el primer paso para intentar resolverlas es que su médico lo sepa. Por otra parte, debido al tiempo limitado de las visitas, recomiendo a los pacientes que preparen sus visitas y que traigan las preguntas de los problemas médicos que consideren más relevantes. La figura del acompañante también es importante para esclarecer el impacto de estos síntomas.
Finalmente, respecto a su correcta identificación, actualmente prestamos más atención a los síntomas no motoras que en épocas pretéritas; pero muchos síntomas no motores son inespecíficos. La enfermedad de Parkinson se asocia al envejecimiento y, en estas edades, es frecuente la presencia de comorbilidades y la toma de múltiples medicamentos. Así que, en el caso de detectar un síntoma no motor, tenemos que descartar que su presencia no se deba a otra enfermedad o a un posible efecto adverso de la medicación que requiera su ajuste. La posibilidad de contar con un equipo multidisciplinar con médicos de otras especialidades permite optimizar el manejo y la correcta identificación de los síntomas no motores.

Centrándonos en el origen de estos síntomas; ¿por qué se producen en general los mismos?; ¿qué sucede en el cerebro de los pacientes que desarrollan los diferentes síntomas no motores?
La causa predominante de la aparición de la mayoría de los síntomas motores es la degeneración de las neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra del mesencéfalo. Sin embargo, el proceso neurodegenerativo asociado a la enfermedad de Parkinson afecta otras estructuras del sistema nervioso a lo largo de la enfermedad. La etiología de los síntomas no motores es compleja y en muchos casos no sabemos el mecanismo exacto. La afectación de poblaciones neuronales específicas se ha relacionado con algunos síntomas no motores. Algunos están relacionados con la dopamina, pero otros se relacionan con otros neurotransmisores como la serotonina y la noradrenalina. Y, además, los fármacos antiparkinsonianos pueden provocar o agravar algunos síntomas no motores. Por otra parte, se ha sugerido que la presencia de algunos síntomas no motores predominando el cuadro clínico podría asociarse a un patrón distinto de progresión de la enfermedad.
Algunos síntomas no motores son importantes porque pueden preceder en años a la aparición de los síntomas motores que actualmente nos permiten hacer el diagnóstico de enfermedad de Parkinson. ¿Cuáles son?; ¿qué importancia tiene esto?
La pérdida o disminución del olfato (hiposmia), el trastorno de conducta del sueño REM, el estreñimiento y la depresión pueden preceder, en años, a la aparición de los síntomas motores con los que hacemos el diagnóstico clínico de la enfermedad de Parkinson. Aunque no presenten síntomas motores, el proceso neuropatológico de la enfermedad ya ha empezado. Se calcula que en el momento de la aparición de los síntomas motores un 50-60% de las neuronas dopaminérgicas ya han degenerado, por lo que, en caso de disponer de tratamientos para frenar la progresión de la enfermedad, su aplicación en fases más tempranas podría ser más eficaz.

¿Cuáles son los síntomas autonómicos más frecuentes?; ¿Cuál debe ser el manejo?
Entre los síntomas urinarios más frecuentes están la nicturia y la urgencia miccional.
Entre los gastrointestinales, el babeo y el estreñimiento. Respecto a los cardiovasculares, la hipotensión ortostática con caídas de la tensión arterial al pasar de estar tumbado a ponerse de pie. En cuanto a la termorregulación, la sudoración excesiva. Y, finalmente, en la función sexual, la alteración de la libido y, en el caso de los hombres, la disfunción eréctil.
El primer paso, después de su identificación, es descartar otras causas que puedan justificar estos síntomas, ya sean enfermedades concomitantes o efectos secundarios de fármacos. Por otra parte, algunos síntomas pueden fluctuar acompañando a las fluctuaciones motores o de forma aislada en lo que conocemos como fluctuaciones no motoras, por lo que debemos optimizar el tratamiento antiparkinsoniano en caso de sospecharlo. En caso de requerir tratamiento, creo que lo más prudente es un abordaje progresivo, empezando por medidas higiénico-dietéticas y, en caso de resultar insuficientes, plantearse el uso de fármacos sintomáticos específicos. Para muchos de los síntomas no motores no disponemos de evidencia suficiente en ensayos clínicos farmacológicos con pacientes con enfermedad de Parkinson, por lo que utilizamos los fármacos que se usan para la población general, pero debemos tener en cuenta el perfil de efectos adversos para no agravar otros síntomas.

Algunos pacientes tienen trastornos del sueño, somnolencia y fatiga. ¿Qué es lo más relevante sobre estos síntomas y que hay con respecto a su manejo?
En cuanto a los trastornos del sueño, está el trastorno de conducta del sueño REM en el que se produce una falta de relajación muscular durante la fase REM con sueños vívidos y movimientos vigorosos que pueden ser molestos para el paciente y su pareja. En caso de requerir tratamiento solemos tratarlo con clonazepam. La melatonina también se utiliza para esta indicación y algunos fármacos con otros mecanismos podrían ser de utilidad; pero, como en la mayoría de los síntomas no motores, necesitamos más estudios para confirmarlo.
Para los problemas de insomnio de conciliación y de mantenimiento, el primer paso es hacer una buena higiene de sueño y, en caso de ser necesario, solemos utilizar fármacos hipnóticos. Los fármacos dopaminérgicos de liberación sostenida como la rotigotina también pueden ser de utilidad para mejorar el sueño, en particular si las alteraciones del sueño se relacionan con fenómenos de OFF nocturno.
Respecto al síndrome de piernas inquietas, los agonistas dopaminérgicos y algunos fármacos antiepilépticos son útiles. Y además debemos descartar otras causas secundarias que puedan provocarlo como la ferropenia.
En cuanto a la excesiva somnolencia diurna, puede llegar a ser un problema importante con ataques de sueño durante la vigilia. En este caso, lo primero es descartar que no se trate de un efecto secundario de algún fármaco (entre los antiparkinsonianos los que más se han relacionado son los agonistas dopaminérgicos) o que no se deba a algún trastorno del sueño que haga que el sueño no sea reparador como un síndrome de apnea del sueño intercurrente. Por otra parte, los estimulantes podrían ser útiles.
Finalmente, la fatiga es uno de los síntomas no motores más frecuentes y, sin embargo, su etiología y manejo resultan inciertos. Puede presentarse en forma de fatiga física o mental y la serotonina podría estar implicada en su aparición. Además, puede presentarse en combinación con otros síntomas no motores como trastornos del sueño, el ánimo y la hipotensión ortostática y podría mejorar tratando estos síntomas. Los fármacos antiparkinsonianos, algunas terapias avanzadas y el metilfenidato podrían mejorar la fatiga, pero se necesitan más estudios para confirmarlo.

Sin duda algo clave es que los síntomas no motores impactan de forma muy negativa en la calidad de vida de los pacientes. Esto es especialmente significativo en el caso de la depresión. Brevemente, ¿qué tipos de depresión hay?; ¿cuáles son las causas?; ¿y su manejo?
Tenemos la depresión mayor, la depresión menor, la distimia y los trastornos depresivos reactivos. Además, los síntomas depresivos pueden presentarse en el contexto de las fluctuaciones durante los periodos OFF.
En general, los trastornos depresivos en la enfermedad de Parkinson suelen ser leves o moderados en comparación con los pacientes con trastornos depresivos sin enfermedad de Parkinson. Y aunque en la población general la depresión suele relacionarse con la serotonina, en la enfermedad de Parkinson se han implicado otros neurotransmisores como la noradrenalina y la dopamina.
El manejo dependerá de su severidad y forma de presentación. Si se presenta en el contexto de fluctuaciones, lo primero será ajustar el tratamiento antiparkinsoniano. En casos leves puede ser suficiente con terapia cognitivo-conductual (psicoterapia) y añadir un agonista dopaminérgico podría ser de utilidad. En casos con mayor severidad estaría indicada la introducción de un tratamiento antidepresivo. Los antidepresivos tricíclicos suelen considerarse más útiles que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los duales, pero en la práctica clínica suelen utilizarse unos u otros según el perfil del paciente. Por otra parte, en casos de depresiones graves, será necesaria la valoración de un psiquiatra.

¿Es frecuente la ansiedad y apatía asociados o no a depresión?
La ansiedad puede presentarse en forma de un trastorno de ansiedad generalizada, ataques de pánico o fobias sociales. Es uno de los síntomas no-motores más frecuentes y, a menudo, se acompaña de trastornos depresivos, pero también puede presentarse de forma aislada y en el contexto de fluctuaciones no motoras.
En cuanto a la apatía, puede presentarse acompañando a trastornos depresivos o cognitivos, de forma aislada o en el contexto de la estimulación cerebral profunda y la retirada de los agonistas dopaminérgicos. Según su presentación y síntomas acompañantes, se ha relacionado la apatía con alteraciones dopaminérgicas o colinérgicas con implicaciones en el manejo farmacológico.
Algo que nos preocupa a los neurólogos mucho es el desarrollo de deterioro cognitivo, demencia y alteraciones neuropsiquátricas en los pacientes con Parkinson a medida que progresa la enfermedad. ¿Qué destacarías sobre esto?; ¿qué importancia puede tener el hecho de que algunos síntomas mejoren con menos medicación dopaminérgica?; ¿qué fármacos deben administrarse y cuales retirarse?
Los delirios, las alucinaciones y la demencia son más frecuentes en las fases avanzadas de la enfermedad. Su incidencia se ha relacionado con el fenotipo motor, la edad de inicio y otros síntomas no motores de la enfermedad. Respecto a la cognición, el perfil del deterioro cognitivo cambia a lo largo de la evolución, siendo de tipo disejecutivo (problemas para tareas secuenciales, organizarse, planificarse, programar, ejecutar...) en fases incipientes y de tipo posterior (problemas de orientación, función visuoespacial...) en fases más avanzadas. El trastorno disejecutivo puede mejorar con fármacos dopaminérgicos, pero en caso de demencia utilizamos anticolinesterásicos (rivastigmina) y ajustamos la medicación antiparkinsoniana retirando aquellos fármacos que pueden aumentar la confusión.
En general, debemos evitar los fármacos anticolinérgicos y valorar la retirada de fármacos como la amantadina y los agonistas dopaminérgicos, siendo la levodopa el tratamiento antiparkinsoniano habitual en caso de demencia. Respecto a los delirios y las alucinaciones, los fármacos antiparkinsonianos pueden inducirlos y, anteriormente, se consideraba que su aparición era un efecto secundario de estos fármacos. Sin embargo, pueden aparecer de forma independiente o acompañando a los trastornos cognitivos. Su manejo requiere el ajuste de la medicación antiparkinsoniana y, en caso de ser necesario, la introducción de fármacos antipsicóticos. Los antipsicóticos que solemos utilizar son los atípicos, en particular la quetiapina, la clozapina y, más recientemente, la pimavanserina (no comercializada en España).

Muchas veces infavaloramos síntomas como los urinarios y la disfunción sexual. Sin embargo, en muchos estudios la nicturia es el síntoma más frecuente. ¿A qué se deben?; ¿qué manejo se puede hacer?
La alteración urinaria más frecuente en la enfermedad de Parkinson es la hiperactividad del músculo detrusor de la vejiga. Su etiología es compleja y parece que se debería a una alteración del control central de la micción y que, en parte, estaría mediada por la pérdida de la señal inhibitoria de los ganglios basales sobre el músculo detrusor de la vejiga. El manejo empieza nuevamente por revisar la medicación concomitante (diuréticos) y las medidas higiénico-dietéticas como reducir la toma de líquidos antes de acostarnos, medidas posturales para evitar los edemas en las piernas o dormir con la cabecera levantada o los ejercicios de suelo pélvico. Por otra parte, deberían descartarse trastornos obstructivos, como es el caso de la hipertrofia prostática en los hombres. Para la hiperactividad del detrusor los fármacos anticolinérgicos pueden ser útiles, pero debemos vigilar que no empeoren la cognición y el estreñimiento. Por otra parte, el mirabegrón también sería de utilidad y podría tener un mejor perfil de seguridad para la población con Parkinson. En todo caso, una valoración urológica sería recomendable para completar el estudio con las pruebas necesarias y optimizar el tratamiento.
Respecto a las alteraciones sexuales, su etiología parece ser multifactorial y compleja, interviniendo la edad, el estado motor, el ánimo y otros factores. Además de las alteraciones en el deseo que afectan a ambos sexos, los hombres pueden presentar problemas de disfunción eréctil, que puede mejorar con sildenafilo, y alteraciones en la eyaculación.

El estreñimiento, las nauseas, los problemas de digestión, de evacuación de heces…, pueden ser muy incómodos para los pacientes. ¿Qué sugieres con respecto a su manejo?
En la enfermedad de Parkinson se produce un enlentecimiento en el tránsito intestinal y el vaciado gástrico. Para el estreñimiento, la primera recomendación es hacer una dieta rica en fibra, un aporte de líquidos adecuado y aumentar la actividad física. Si esto resulta insuficiente, solemos utilizar laxantes osmóticos como el macrogol (Movicol®). Como alternativa, puede utilizarse lubiprostona. Y en casos más severos, enemas. Para la gastroparesia y las náuseas la domperidona es útil y, a diferencia de la metoclopramida, no tiene efectos antidopaminérgicos a nivel central.

Un síntoma muy frecuente en el Parkinson es el dolor. ¿Qué tipos hay?; ¿mejora con medicación dopaminérgica?; ¿cómo se puede tratar?
Los pacientes con enfermedad de Parkinson son más proclives a sufrir dolor. Estudios neurofisiológicos sugieren un menor umbral para percibir estímulos dolorosos debido a alteraciones en las vías centrales del dolor. Además, las alteraciones de la postura, la rigidez, la distonía y las discinesias pueden resultar dolorosas. El dolor en el contexto del Parkinson se ha clasificado de diferentes maneras. Puede ser de tipo musculoesquelético, neuropático/radicular, distónico y central. Puede presentarse con un predominio nocturno en relación a un síndrome de piernas inquietas y también en forma de molestias alrededor de la boca. En caso de relacionarse con las fluctuaciones, la optimización del tratamiento dopaminérgico puede mejorarlo. Para las posturas distónicas, la toxina botulínica puede aliviarlo. Y los opioides también pueden ser de utilidad.

Algo típico sobre todo de pacientes más jóvenes es el trastorno de control de impulsos. Brevemente, ¿en qué consiste y que destacarías sobre este problema?
Los trastornos del control de impulsos son conductas que se hacen de forma repetitiva, excesiva y compulsiva ocasionando problemas en el paciente y su entorno. Se parecen a las adicciones y son un efecto secundario de la medicación antiparkinsoniana, destacando sobre los demás los agonistas dopaminérgicos. Pueden ser de distintos tipos: hipersexualidad, ludopatía, atracones de comida, compras compulsivas, practicar hobbies de forma exagerada, repetir tareas simples o abusar de la medicación antiparkinsoniana. Se ha descrito un mayor riesgo en pacientes jóvenes y diferencias en cuanto al tipo de trastorno del control de impulsos según el género. Lo más importante, en mi opinión, es que el paciente y su familia tienen que informar a su médico en el caso que sospechen su aparición. Y, por parte del médico, tenemos que informar a los pacientes de la posibilidad de esta complicación del tratamiento antiparkinsoniano que, en caso de aparecer, suele resolverse ajustando la medicación.

Algo característico del Parkinson es que la enfermedad es muy diferente de unos pacientes a otros. Esto sucede con los síntomas no motores y se han identificado diferentes fenotipos no motores. ¿Crees que es importante identificar en la práctica el fenotipo no motor?; ¿cuáles son?; ¿qué importancia tienen?
La identificación del fenotipo no motor es un concepto reciente. La predominancia de un síntoma no motor, sobre todo al inicio de la enfermedad, podría relacionarse con el proceso neuropatológico subyacente y tener un valor pronóstico de la evolución de la enfermedad. Se agrupan en: cognitivos, neuropsiquiátricos, alteraciones del sueño, alteraciones de la olfacción y trastornos autonómicos. Creo que identificar el fenotipo no motor no es imprescindible para la práctica clínica habitual, pero, dada la heterogenidad de la enfermedad de Parkinson, toda información con un posible valor pronóstico es útil para, por ejemplo, elegir el tratamiento más adecuado o la necesidad de un seguimiento más estrecho.

También muchos pacientes con Parkinson a lo largo de la evolución de la enfermedad desarrollan fluctuaciones clínicas, presentando episodios OFF que cursan con síntomas motores pero a veces síntomas no motores asociados o aislados, sin sintomatología motora. ¿Cuáles son los síntomas no motores más típicamente fluctuantes?
Las fluctuaciones no motoras pueden acompañar a las fluctuaciones motoras o presentarse de forma aislada. Tanto los síntomas autonómicos, como los neuropsiquiátricos como los sensitivos pueden presentarse en forma de fluctuaciones no motoras. El dolor, la ansiedad, la sudoración, la lentitud del pensamiento, la fatiga y la acatisia son algunos de los síntomas no motores más típicos.

Estos días se presenta en Hong-Kong los resultados del estudio COPPADIS sobre los síntomas no motores en una población de casi 700 pacientes con enfermedad de Parkinson. ¿Qué destacarías del trabajo?
El estudio Coppadis es un estudio multicéntrico en el que han colaborado más de 30 centros, casi 700 pacientes y más de 200 controles. En este congreso se presentarán los resultados del estudio de los síntomas no motores evaluados con la escala de síntomas no motores (NMSS) en la visita basal comparando a los pacientes con enfermedad de Parkinson con un grupo control. Las principales conclusiones del estudio es que más de un 99% de los pacientes presentaron como mínimo un síntoma no motor. Y en la gran mayoría de los 30 síntomas no motores evaluados, estos fueron más frecuentes y presentaron una mayor carga en el grupo de pacientes respecto al grupo control. En este estudio los síntomas más frecuentes en los pacientes han sido la fatiga, la nicturia y la urgencia miccional (los tres con valores alrededor del 60%). Por otra parte, hemos detectado algunas diferencias según el sexo y el fenotipo motor y una correlación significativa entre los síntomas no motores y la calidad de vida de los pacientes.

La parte de tratamiento de los síntomas no motores está un poco coja en la enfermedad de Parkinson y a veces los clínicos echamos de menos más fármacos. ¿Crees que se desarrollarán en el futuro más estudios o ensayos con fármacos para tratar la depresión, la apatía, la demencia, las alteraciones de conducta, etc., en los pacientes con Parkinson?
Yo creo que sí. Hay dos tipos de ensayos clínicos farmacológicos para la enfermedad de Parkinson. Aquellos dirigidos a intentar frenar la progresión de la enfermedad y aquellos dirigidos a mejorar el control de los síntomas de la enfermedad. Mejorar el arsenal terapéutico para aliviar los síntomas motores (ya sea con mejoras farmacocinéticas de fármacos conocidos o con fármacos con mecanismos de acción diferentes a los que tenemos actualmente) es necesario; pero dada la relevancia de los síntomas no motores y las características propias de la enfermedad de Parkinson, necesitamos estudios dirigidos a aliviar estos problemas en esta población para tener más evidencia científica a la hora de tratarlos. Afortunadamente, ya se han realizado ensayos de este tipo en el pasado, enfocados a mejorar síntomas no motores concretos, se están realizando actualmente y creo que se seguirán haciendo en el futuro.

Ya para acabar, decir que identificar estos síntomas es muy importante por todo lo que hemos visto, pero lleva tiempo y a veces no es viable o posible por parte del médico. ¿Qué estrategias se te ocurren para poder hacerlo posible?; ¿crees que disponer de personal de enfermería especializado que valore estos síntomas puede ser una opción útil?; ¿o por ejemplo el uso de cuestionarios para que el paciente los cubra en el domicilio?; ¿o aplicaciones para teléfono móvil que recojan preguntas sobre síntomas no motores y así cuando el paciente entre en la consulta, poder tener la información y que nos lo enseñe?
Todas tus propuestas me parecen muy interesantes. El papel de la enfermera especializada en enfermedad de Parkinson tiene mucho potencial. Puede servir para hacer parte de la valoración, hacer el seguimiento de terapias avanzadas como las infusiones de duodopa y apomorfina, participar en la educación sanitaria de los pacientes y hacer de enlace entre el médico y el paciente. El uso de cuestionarios dirigidos puede ayudar a identificar problemas y, respecto a las nuevas tecnologías, ya forman parte de nuestro presente y tienen la ventaja de poder recoger la información en tiempo real de forma prospectiva. Sin embargo, lo que a mí me parece fundamental para poder atender de forma integral y satisfactoria a los pacientes es disponer de tiempo suficiente para evaluarlos. Por otra parte, muchos de estos síntomas no motores van más allá de la práctica habitual de la neurología. Creo que establecer equipos multidisciplinares con médicos de otras especialidades para el diagnóstico y tratamiento de los síntomas no motores mejoraría la atención de los pacientes con enfermedades neurodegenerativas.

Pues yo creo que con esto es suficiente, Lluís. Muchísimas gracias por toda la información y tu tiempo. Ha sido un verdadero placer. Un abrazo. Igualmente. Muchas gracias. Ha sido también para mí un placer compartir este tiempo.


DIEGO SANTOS GARCÍA
NEUROLOGÍA, CHUF (COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE FERROL), FERROL, A CORUÑA

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