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Trastorno de control de impulsos: Más frecuente de lo que nos pensamos y muy disruptivo para el paciente y su familia.

• Los trastornos de control de impulsos y los comportamientos compulsivos (CCs) son trastornos de índole neuropsiquiátrico en el que existe un patrón conductual anómalo, caracterizado por una impulsividad excesiva hacia la realización de determinadas acciones.

• Dentro de los trastorno de control de impulsos se encuadran los problemas relacionados con la hipersexualidad, las compras compulsivas, el juego patológico y la ingesta compulsiva.

• En cuanto a los conductas compulsivas, se distingue el hobbismo, que es la realización compulsiva de una afición u hobbie, el punding que hace referencia a la ejecución estereotipada de acciones simples sin una finalidad y el “walkabout” o vagabundeo sin destino.

• Algunos factores de riesgo son ser varón, joven, alto nivel socioeducacional con acceso a tecnologías (por ejemplo, apeustas on-line), antecedentes familiares de este trastorno, discinesias con impulsividad por toma de medicación, o estar recibiendo algunos fármacos como los agonistas dopaminérgicos.

• Dentro de los agonistas, el parche de rotigotina parece ser algo más seguro e inducir con menos frecuencia este tipo de problema. También influye la dosis, y muchas veces mejora o remite al retirar el fármaco.

• Puede afectar hasta al 15% de los pacientes en general con Parkinson e incluso hasta alrededor del 40% de los que reciben un agonista dopaminérgico según algún estudio reciente.

• Es importante que el paciente y la familia conozcan este problema porque puede llegar a ser muy grave y disruptivo.
Hola a todos. Soy Diego Santos García, neurólogo del CHUF (Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol, A Coruña). En los últimos años se ha hablado mucho sobre el trastorno de control de impulsos en la enfermedad de Parkinson. Sabemos que es frecuente y todos los neurólogos hemos tenido alguna experiencia negativa con algún paciente porque es un problema que puede llegar a ser muy grave y ocasionar auténticos dramas familiares. En esta entrevista vamos a hablar de este interesante tema.

Para ello tengo el placer de poder entrevistar a la Dra. Silvia Jesús Maestre, Médico de Neurología y Experta en Enfermedad de Parkinson y Otros Trastornos del Movimiento del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla. Buenos días Silvia y muchas gracias ante todo por tu tiempo y disponibilidad para llevar a cabo esta entrevista.


¿Qué es exactamente el trastorno de control de impulsos?
Los trastornos de control de impulsos (TCIs) y los comportamientos compulsivos (CCs) son trastornos de índole neuropsiquiátrico en el que existe un patrón conductual anómalo, caracterizado por una impulsividad excesiva hacia la realización de determinadas acciones. Esta impulsividad anormal da lugar a que determinados comportamientos se repitan continuamente. Se acompaña de dificultad para controlar la ejecución de estas actividades repetitivas, existiendo además cierta urgencia para la realización de las mismas y síntomas ansiosos ante la imposibilidad de realizarlos. Esta impulsividad excesiva hacia la realización de determinadas tareas puede incurrir en un daño o perjuicio hacia sí mismo o los demás. La falta de sensación de recompensa al llevar a cabo estos comportamientos esta ausente o disminuido en pacientes con enfermedad de Parkinson, dando lugar a que se puedan perpetuar en el tiempo y a la falta de control de los mismos. Actualmente, dichos trastornos se recogen en la última edición de la clasificación de enfermedades, DSM-V, en la categoría de “trastornos disruptivos, de control de impulsos y de la conducta”.

¿Qué tipos de trastorno de control de impulsos existen?
Actualmente se reconocen cuatro tipo de TCIs y cuatro CCs. Dentro de los TCIs se encuadran los problemas relacionados con la hipersexualidad, las compras compulsivas, juego patológico y la ingesta compulsiva. En cuanto a los CCs, se distingue el hobbismo, que es la realización compulsiva de una afición u hobbie, el punding que hace referencia a la ejecución estereotipada de acciones simples sin una finalidad y el “walkabout” o vagabundeo sin destino. En pacientes con enfermedad de Parkinson se define un cuarto CC, el síndrome de disregulación dopaminérgica. Este síndrome tiene relación con el uso excesivo de medicación dopaminérgica por parte del paciente más allá de la prescripción médica.

Por sexos, ¿hay diferencias?; ¿Cuáles son los más frecuentes en el varón y cuales en la mujer?
Por lo general, los TCIs y CCs son más frecuentes en varones, siendo el sexo masculino un factor de riesgo para el desarrollo de estos trastornos. En estudios poblacionales en los que se ha evaluado la frecuencia de los diferentes TCIs y CCs, se ha observado que en varones es más frecuente la hipersexualidad y el juego patológico, siendo las compras patológicas el TCI más prevalente entre el sexo femenino.

¿Es un problema frecuente?
Los TCIs y CCs son problemas prevalentes entre los pacientes con enfermedad de Parkinson. Según las series, el porcentaje de afectos puede oscilar. En estudios recientes se ha evidenciado una proporción de pacientes con enfermedad de Parkinson y TCI que puede alcanzar hasta el 39% entre los sujetos expuestos a determinados fármacos. En estudios amplios a nivel global puede afectar a un 15% de los pacientes o más.
¿Y grave?; ¿has tenido algún caso grave que haya provocado disrupción familiar?
La severidad de los TCIs y CCs es variable. En los casos leves por lo general no existe una repercusión personal ni familiar mientras que los casos graves puede generar consecuencias importantes en el ámbito familiar, social y laboral. En estas situaciones severas, efectivamente, puede existir una disrupción familiar así como en otros ámbitos de la vida del paciente. Por este motivo es de suma importancia la educación del paciente y del entorno familiar así como el diagnóstico precoz de los TCIs y CCs. Actualmente, dentro de la práctica clínica habitual, el análisis de la existencia de este tipo de trastornos se ha convertido en una rutina en la evaluación del paciente. Es de importancia que el paciente y la familia estén entrenados en el reconocimiento de este tipo de comportamientos anómalos y con ello se detecten antes de que provoque consecuencias negativas.

¿Cuál es el origen de este problema?; ¿qué sucede en el cerebro del paciente que desarrolla este problema); ¿hay relación con determinados medicamentos?; ¿cuáles?
Actualmente existe un amplio espectro de estudios que pretenden dilucidar las causas de los TCIs y CCs. A través de estudios epidemiológicos es conocido que existen una serie de factores de riesgo que se relacionan con una mayor probabilidad de sufrir un TCI. Entre ellos destacan el ser varón, ser joven, antecedente familiar o personal de TCI y determinados rasgos de personalidad como el llamado “novelty seeking”. Este rasgo de carácter hace referencia a comportamientos basados en busca de experiencias novedosas.
En cuanto a los mecanismos fisiopatológicos implicados en la generación de los TCIs y CCs, se han identificado algunos cambios con respecto al funcionamiento normal del cerebro. Como se ha mencionado, en pacientes con enfermedad de Parkinson existe una alteración en los sistemas de recompensa, dando lugar a que se puedan perpetuar determinadas acciones. En pacientes con enfermedad de Parkinson, existe un mal funcionamiento en el circuito llamado de los ganglios de la base dando lugar a las manifestaciones motoras y no motoras de la enfermedad. Dentro de este circuito encontramos la vía mesolímbica que conecta los ganglios de la base con la corteza frontal y el sistema límbico. Este circuito modula determinados comportamientos afectivos y los sistema de recompensa. La disfunción de este circuito hace que los pacientes con enfermedad de Parkinson sean susceptibles a padecer TCIs y CCs. Además de ello, también se han identificado factores genéticos en pacientes con enfermedad de Parkinson que aumentan la susceptibilidad a sufrir estos trastornos. Así, cambios en genes que codifican determinados receptores de neurotransmisores, como la serotonina, parece que pueden jugar un papel importante en la susceptibilidad individual de sufrir esta patología. Por otro lado, es conocido que determinados fármacos usados comúnmente para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson pueden influir en la aparición de los TCIs y CCs. Dentro de la farmacopea existente, los agonistas dopaminérgicos, por su mecanismo de acción, son los fármacos que más aumentan la susceptibilidad a sufrir TCIs y CCs. Sin embargo, no todos los pacientes en los que se emplean este tipo de tratamientos lo sufren y como se ha mencionado, los casos leves no ocasionan repercusiones negativas en la vida del paciente.

Algo en lo que se ha avanzado es que hoy sabemos mejor qué pacientes tiene más riesgo de desarrollar este tipo de complicación. ¿Podrías decirnos que características nos deberían hacer pensar en un mayor riesgo de desarrollar este problema, como ser joven, tener una personalidad premórbida determinada, y otras?
Como hemos comentado previamente, a través de la ejecución de estudios epidemiológicos en diferentes poblaciones, se ha podido identificar cuáles son los factores de riesgo para sufrir un TCI o CC. Así, el ser varón, joven y presentar antecedentes tanto personales como familiares de TCI son factores de riesgo para el desarrollo de los mismos. En el mismo sentido, rasgos de personalidad en búsqueda de la novedad actúa como un factor predisponente así como antecedentes de abuso de sustancias previas.

Algo fundamental es detectar el problema o incluso un perfil de paciente con mayor riesgo de desarrollarlo. En la práctica, ¿cómo tu identificas esto?; si el paciente es de riesgo, ¿esto supondría alguna limitación o restricción en dar determinados tratamientos como los agonistas dopaminérgicos?
Por la frecuencia, no desdeñable, de los TCIs y CCs entre la población de pacientes con enfermedad de Parkinson, la valoración de la existencia de estos trastornos se ha convertido en una rutina en la práctica clínica habitual. Durante la consulta clínica, siempre, casi sin excepción, se indaga sobre la presencia de estos trastornos, ya que en algunos casos, el paciente y la familia no lo identifican como un problema asociado a la enfermedad de Parkinson. Independientemente de la presencia de factores predisponentes o no, a la hora de prescribir un fármaco dopaminérgico, especialmente agonistas dopaminérgicos, se advierte al paciente y familia sobre la posible aparición de TCIs y CCs. Como se ha mencionado, es indispensable la educación del paciente y su entorno en pos de la identificación temprana de los mismos y con el consiguiente manejo terapéutico adecuado. Por otro lado, aunque los agonistas dopaminérgicos son los fármacos que más fuertemente se han asociado a la presencia de TCIs y CCs, no se adoptan limitaciones en cuanto a la prescripción de los mismos, ya que en la mayoría de los pacientes no se da este tipo de trastornos y, además, en casos leves, no existe una repercusión desfavorable.

Cuando un paciente recibe un agonista dopaminérgico y desarrolla este problema, ¿es necesario retirarlo?; cómo se hace habitualmente?
La aparición de TCIs y CCs en pacientes bajo tratamiento con agonistas dopaminérgicos, basado en publicaciones previas, guarda relación con la dosis del fármaco. Así, por este motivo, la primera aproximación que se lleva a cabo en estos pacientes es la reducción de la dosis. En un amplio porcentaje de casos, con esta medida es suficiente, aunque en casos severos es preciso retirar este tipo de medicación por completo.

Entre los diferentes agonistas dopaminérgicos utilizados actualmente, pramipexol, ropinirol y rotigotina, ¿hay diferencias en cuanto al riesgo de que puedan producir un trastorno de control de impulsos?; ¿a qué piensas que se debe?
Los datos en relación a los agonistas asociados a un mayor riesgo de TCIs y CCs son controvertidos. Existen estudios en los que no se encontraron diferencias en cuanto a la susceptibilidad de los TCIs y CCs entre los tres tipos de agonistas y otros estudios, en los que la rotigotina se asociaba con un menor riesgo de sufrir TCI. La explicación más plausible de la posible asociación de la rotigotina a un menor riesgo de sufrir TCI se justifica por su mecanismo de acción. A nivel cerebral existen cinco tipo de receptores dopaminérgicos y los agonistas principalmente actúan sobre los receptores DRD2, DRD3 y DRD4. La rotigotina tiene un perfil de afinidad a los diferentes receptores que difiere ligeramente al que se observa con el pramipexol o ropirinol y esto podría justificar la tendencia, algo menor, de poder sufrir TCI y CC en pacientes con enfermedad de Parkinson.
Algunos pacientes a los que se les retira el agonista dopaminérgico no lo toleran porque desarrollan lo que se llama “síndrome de retirada del agonista”; ¿en qué consiste; ¿es frecuente? Por el perfil de afinidad de los agonistas a los diferentes receptores dopaminérgicos, su retirada puede ocasionar lo que se denomina “síndrome de retirada de agonista”. Este síndrome se caracteriza por un estado de apatía que puede oscilar en intensidad, desde casos leves a severos en los que la apatía actúa como un factor limitante para la ejecución de actividades. Este síndrome se ha descrito principalmente en sujetos sometidos a cirugía mediante estimulación cerebral profunda en los que la retirada de la medicación se realiza de forma brusca o en un intervalo de tiempo escaso. Esta situación de apatía puede ocasionar importantes repercusiones funcionales y ha de ser evitada. Es por ello, y por el conocimiento de que la aparición de los TCIs y CCs son “dosis-dependiente”, los motivos por los que la reducción de la dosis de agonistas es progresiva y no en todos los casos es necesaria su retirada completa.
En un paciente que no tolera la retirada de agonista, ¿qué se puede hacer?; ¿podríamos cambiar un agonista por otro?; ¿hay fármacos específicos para tratar este problema?
Efectivamente existen pacientes en los que la retirada de los agonistas ocasiona una apatía intensa con repercusión negativa para la vida del paciente. En la práctica clínica habitual se ha de evitar este tipo de situaciones y existen estrategias para ello. En estos casos, la apatía sería un síntoma dopaminérgico que hay que manejar con los fármacos adecuados. Como se ha comentado, existen estudios que sugieren que la rotigotina podría presentar una tendencia menor a presentar TCIs. Por este motivo, el cambio del agonista previo a rotigotina podría representar una opción. Si por el contrario, esta medida no es favorable, se puede intentar aumentar el tono dopaminérgico con otros fármacos empleados en la enfermedad de Parkinson como la levodopa.

Uno de los problemas en la práctica es que los pacientes a veces no cuentan este problema por vergüenza. ¿Recomiendas de forma sistemática preguntar por este tipo de conductas?; cuando inicias un agonista dopaminérgico en un paciente, ¿informas sobre esta posible complicación antes?
Tal y como hemos comentado a lo largo de la entrevista, el indagar sobre la presencia de estos trastornos, por su elevada prevalencia y por la posible repercusión negativa en la vida del paciente, se ha convertido en una rutina para el neurólogo especialista en trastornos del movimiento. El preguntar sobre la existencia de los mismos se ha de realizar tanto directamente al paciente como a la familia ya que en algunos casos, por pudor o sentimiento de culpa, éstos pueden pasar desapercibidos. Al iniciar un tratamiento dopaminérgico, de forma estereotipada, en la consulta, se advierte sobre la posibilidad de presentar esta sintomatología así como de las posibles repercusiones.

¿Recomiendas utilizar en la práctica alguna escala o cuestionario para detectar y cuantificar este problema?
En la práctica clínica habitual este tipo de trastornos puede ser identificados a través de la anamnesis o entrevista clínica. Sin embargo, existen escalas validadas en enfermedad de Parkinson que pueden ser de utilidad para la detección y valoración de la severidad de estos trastornos. La escala QUIP y QUIP-RS están ampliamente extendidas para el screening de estos trastornos y se emplean, por su sencillez, en múltiples centros dentro de la práctica clínica rutinaria.

El trastorno de control de impulsos se ha asociado al desarrollo de discinesias y conductas impulsivas de consumo de pastillas. ¿Qué relación hay con la levodopa?
Dentro de los CCs encontramos el síndrome de disregulación dopaminérgica. Como se ha comentado, este síndrome hace referencia al uso excesivo y compulsivo de mediación dopaminérgica fuera de las indicaciones médicas. El uso excesivo de medicación puede inducir a complicaciones derivadas del uso de estos fármacos como es la presencia de discinesias. Por ello, el uso compulsivo de levodopa dentro de este contexto, puede promover la aparición de movimientos anormales como las discinesias.

Ante un paciente con este problema, ¿cómo debe actuar el familiar en tu opinión?
El familiar, como se ha indicado, debe de conocer de la posibilidad de presentar estos trastornos. Es esencial la educación, no sólo del paciente, si no también de la familia o del entorno próximo al enfermo. La familia debe de conocer que estos trastornos forman parte del espectro de síntomas no motores en relación con la enfermedad de Parkinson y ser capaces de detectarlos de forma precoz.
En los últimos años se usa mucha tecnología, teléfono móvil, tablets…, y hay personas que se acaban “enganchando”. ¿Cómo saber lo que es y no es normal?; en los pacientes con Parkinson, ¿ves muchos casos de trastorno de control de impulsos con abuso de consumo de nuevas tecnologías?
Obviamente, en la población general, existen determinadas conductas repetitivas y a veces impulsivas. La clave en diferenciar lo normal de lo patológico reside en la repercusión sobre la vida de la persona. Los TCIs y CCs pueden ocasionar consecuencias nefastas para la vida del paciente, pero por otro lado, en los casos leves no hay una repercusión negativa. Así es de importancia indagar sobre las consecuencias de dichos comportamientos, preguntando siempre al paciente y familia (es un problema que si no se pregunta a veces n se cuenta incluso por vergüenza, pero es fundamental identificarlo y hablarlo porque puede llegar a ser muy grave y disruptivo).
Si no hay una repercusión negativa, no hay que adoptar ningún tipo de medida, aunque sí advertir al paciente y la familia sobre la posibilidad de que se pueda agravar y monitorizar la situación estrechamente. En la población con enfermedad de Parkinson, el hobbismo y punding pueden llegar a ser frecuentes pero no mucho más que el resto de conductas impulsivas.

Estos días se presenta en el Congreso de la Movement Disoders Society en Hong-Kong los resultados del estudio COPPADIS sobre trastorno del control de impulsos. ¿Qué observaciones son relevantes?
El estudio COPPADIS, que ha integrado los datos de pacientes con enfermedad de Parkinson distribuidos por toda la geografía española, está suponiendo una fuente de información de gran riqueza para el análisis de la situación de la enfermedad y para la ejecución de múltiples estudios de investigación en el área. En concreto, en uno de los trabajos presentados en el Congreso de la Movement Disorders Society, hemos analizado las características de la muestra en relación con la presencia de TCIs y CCs. Así, hemos observado que la frecuencia de TCIs en nuestra población alcanzó el 11,3% y de los CCs el 5,8%. Al igual que en estudios previos, el ser joven y presentar una personalidad premórbida previa fueron factores que se relacionaron con la presencia de TCIs y CCs. Así mismo, el uso de agonistas dopaminérgicos supuso un factor de riesgo para presentar estos trastornos y la dosis del agonista fue también un factor influyente.

Finalmente y como recordatorio, ¿hay algún mensaje importante que nos quieras lanzar? Sí. Es importante que tanto los pacientes como en entorno del enfermo conozcan de la existencia de estos trastornos y lo reconozcan como síntomas asociados a la enfermedad. Como se ha comentado, existen factores que pueden favorecer su aparición como el uso de determinados fármacos, en concreto los agonistas dopaminérgicos. Sin embargo, este hecho no debe limitar su uso ya que la mayoría de los pacientes en los que se usan estos fármacos no desarrollan conductas impulsivas. No obstante, en el supuesto en el que se desarrollaran TCIs o CCs, si son leves no hay que incluir cambios en el esquema terapéutico, aunque sí monitorizar y vigilar el agravamiento de los mismos. En los casos en los que la presencia de estos trastornos ocasiona consecuencias negativas para el paciente o su entorno, se deben emplear medidas de ajuste de la medicación para intentar disminuir su severidad y/o inducir a su desaparición.

Pues yo creo que con esto es todo, Silvia. Hemos aprendido mucho y seguro que para quien lea la entrevista será muy útil todo lo comentado. Muchísimas gracias por toda la información y tu tiempo. Ha sido un verdadero placer. Un abrazo.

Muchas gracias. Ha siso un placer y espero que sea de utilidad e interés.


DIEGO SANTOS GARCÍA
NEUROLOGÍA, CHUF (COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE FERROL), FERROL, A CORUÑA

2 Comments

  1. Pepu dice:

    Muy interesante. Pero no todos los médicos informan de la aparición de estos trastornos. Lo he sufrido en mi propia familia.

    • Fundación Curemos el Párkinson dice:

      Tiene toda la razón. Falta de tiempo, poco conocimiento, infravalorar una complicación…, hay muchos motivos que pueden llevar a lo que dice. Los médicos, y hablo personalmente como neurólogo, no siempre hacemos las cosas bien e igual en todos los pacientes a pesar de la buena voluntad. Es importante es nuestro colectivo concienciarnos. La elaboración de Guías y Protocolos puede ser muy útil para tener un patrón que seguir. Sin embargo la medicina, al final, no depende tanto de las instituciones sino de las personas.

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