Vinculan los beneficios motores y no motores del ejercicio físico con una mejor función de la dopamina a nivel cerebral.
noviembre 5, 2018
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El Tratamiento médico más rehabilitación produce más beneficio y con menos dosis que el tratamiento médico solo.

• 17 pacientes recién diagnosticados de Parkinson recibieron rotigotina más terapia rehabilitadora multidisciplinar y 19 rotigotina sola y fueron seguidos durante 18 meses.

• En el objetivo primario del estudio, cambios clínicos, no hubo diferencias significativas (ambos grupos mejoraron).

• Sin embargo, los que recibieron doble terapia mejoraron más en aspectos de la marcha, siendo capaces de caminar más en un tiempo determinado.

• El beneficio se consiguió con menos de dosis de rotigotina.

• Es posible que el ejercicio físico induzca la liberación de dopamina endógena en el estriado y esto explicar la necesidad de menos cantidad de medicación.

• En base a esto es recomendable al empezar medicación para el Parkinson asociar terapias complementarias porque conseguiremos mayor beneficio con menos medicación.
El manejo de la enfermedad de Parkinson no sólo implica terapias farmacológicas sino que otras no farmacológicas como el ejercicio físico, la logopedia, fisioterapia, terapia ocupacional, etc., son importantes y pueden producir un beneficio en el paciente. De hecho, combinar el tratamiento farmacológico con terapias complementarias es lo ideal. En un paciente con Alzheimer, en qué situación irá mejor el paciente, ¿cuando se la da una pastilla para la memoria y se pasa todo el día mirando a la pared o cuando se le da esa misma pastilla y diariamente lleva a cabo estimulación cognitiva? Claramente, en el segundo caso. En un paciente con Parkinson podríamos pensar lo mismo. Cuándo irá mejor, ¿si se le da una pastilla para caminar mejor y se pasa todo el día sentado o si se le da esa misma pastilla y además hace ejercicio físico frecuente? Nuevamente, en el segundo caso. Un ensayo clínico publicado este año nos sirve de ejemplo.
Se trata de un ensayo clínico publicado en European Journal of Neurology, multicéntrico, doble-ciego, randomizado, en el cual 36 pacientes diagnosticados de enfermedad de Parkinson “de novo” (nuevo diagnóstico no conocido antes) fueron seleccionados a recibir tratamiento con rotigotina sola o bien rotigotina combinada terapia multidisciplinar. La rotigotina es un agonista dopaminérgico que se administra por vía transdérmica mediante parche que se coloca durante 24 horas y que produce beneficio en pacientes con Parkinson sobre síntomas motores y no motores como por ejemplo el sueño. Tiene indicación para usarse en monoterapia en estadios iniciales de la enfermedad. La dosis inicial fue de 4 mg y en función de la necesidad y respuesta a criterio del neurólogo se podía subir la dosis. La terapia multidisciplinar consistía en ejercicio físico aeróbico, fisioterapia, entrenamiento cognitivo-motor, ejercicios para mejorar el balance y la marcha, terapia ocupacional y del lenguaje.
Los pacientes fueron evaluados en una visita inicial y después cada 6 meses durante un año y medio (a los 6, 12 y 18 meses). Dicha terapia consistió en un programa de 4 semanas que se aplicó al inicio y al año de recibir la medicación. Utilizaron para medir la respuesta la puntuación total en la escala UPDRS (parte I, cognición; parte II, actividades de la vida diaria; parte III, síntomas motores; parte IV, complicaciones motoras), que fue la variable principal. Además evaluaron las puntuaciones individuales de cada parte y también la macha con el “test de los 6 minutos de la marcha” (determina cuanto camina el paciente en 6 minutos) y el test “Timed Up and Go” (determina el tiempo en levantarse e iniciar la marcha). Se planteó como estudio de no inferioridad, es decir, se pretendía comprobar que la doble terapia (rotigotina + rehabilitación multidisciplinar) no era peor que rotigotina sola.

Un total de 17 pacientes recibieron rotigotina + rehabilitación y 19 sólo rotigotina. La edad media de ambos grupos fue de alrededor de 64 años. Ambos grupos presentaban al inicio una puntuación de 30 puntos en la UPDRS. En los tratados con doble terapia hubo mejoría en todas las evaluaciones, siendo al final de los 18 meses la mejoría de 9 puntos, siendo esta observación algo mejor que cuando fueron tratados sólo con rotigotina, que mejoraron en 6 puntos (se demostró la no inferioridad; de hecho fue mejor pero no de forma significativa desde el punto de vista estadístico).
Sin embargo, si hubo una mejoría significativa en los pacientes tratados con rotigotina + rehabilitación en los test de la marcha, el de los 6 minutos y el Timed Up and Go. Los tratados con doble terapia pasaron a caminar más metros en 6 minutos y tardaron menos tiempo en levantarse y empezar a caminar 18 meses después, siendo estos hallazgos significativamente mejores comparado con los que recibieron sólo rotigotina. Por lo tanto, la doble terapia fue más eficaz en las mejorías de la marcha que el parche solo y además estos beneficios se consiguieron con menos dosis de medicación (de media, 5.4 mg los que recibieron ambas terapias frente a 7.2 mg los que sólo recibieron rotigotina) al final del seguimiento.
En conclusión, el presente estudio demuestra que cuando pacientes con enfermedad de Parkinson recién diagnosticados fueron tratados sólo con el parche de rotigotina mejoraron a nivel motor y no motor (UPDRS). Pero cuando además del parche de rotigotina llevaron a cabo una terapia multidisciplinar con ejercicio físico, fisioterapia, terapia de la marcha, equilibrio, estimulación motora y cognitiva, logopedia y terapia ocupacional, los pacientes mejoraron también y en concreto de forma más marcada en aspectos de la marcha, siendo capaces de caminar más distancia en un tiempo determinado y de levantarse y empezar a caminar en menos tiempo. Además, este mayor benefició lo consiguieron con menos dosis de rotigotina, en torno a un 25% menos. Aunque rotigotina no lo ha demostrado en pacientes, si ha demostrado tener un efecto neuroprotector en modelos animales. Los autores especulan el posible papel de rotigotina potenciando el efecto que podría tener el ejercicio en cuanto a neuroprotección y enlentecimiento del curso de la enfermedad. Es decir, habría un sinergismo que explicaría el hecho de que en el grupo que además recibió la terapia multidisciplinar fueran necesarias menos dosis de rotigotina para conseguir un mayor beneficio. Tal beneficio se podría deber a plasticidad neuronal y de hecho estudios recientes han demostrado una mayor liberación de dopamina en el estriado en pacientes que practican de forma habitual ejercicio físico. Analizar con estudios de imagen funcional esta hipótesis sería interesante en estudios de este tipo así como el desarrollar estudios con un diseño similar y un seguimiento más a largo plazo.

Lo que si queda claro es que en la práctica clínica es recomendable asociar al tratamiento farmacológico del Parkinson otras terapias complementarias, dado que podremos conseguir mayor beneficio con menor medicación y ahorrar medicación para el futuro. La liberación endógena de dopamina podría jugar un factor clave.


DIEGO SANTOS GARCÍA
NEUROLOGÍA, CHUF (COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE FERROL), FERROL, A CORUÑA

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