Los 10 artículos científicos sobre Párkinson más relevantes del 2017 (PARTE I)
diciembre 29, 2017
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Los 10 artículos científicos sobre Párkinson más relevantes del 2017 (PARTE II)

Las discinesias son una complicación frecuente en la enfermedad de Parkinson para la cual hay pocos tratamientos disponibles. Este mes de diciembre se acaban de publicar en la revista Movement Disorders los resultados del ensayo clínicos fase III con amantadina ADS-502 274 mg (Oertel et al. Mov Disord 2017; 32:1701-9). ADS-5102 son cápsulas de amantadina de liberación retardada que se administran a la noche siendo su efecto contra las discinesias máximo por el día (los niveles de medicación son más bajos de noche y más altos por el día). Se trata de un estudio multi-céntrico doble ciego en el cual 37 pacientes recibieron amantadina y 38 placebo (1 cápsula a la noche) durante 3 meses. Todos ellos eran pacientes con 1 hora o más de discinesias discapacitantes al día. Al final del seguimiento los que recibieron amantadina mejoraron en 20 puntos en la escala que utilizaron para mediar las discinesias llamada Unified Dyskinesia Ratins Scale (UDysRS) frente a 6 puntos los que recibieron placebo. Además, los que recibieron amantadina redujeron 0.5 horas de tiempo OFF mientras que los que recibieron placebo empeoraron incrementándose el tiempo OFF en 0.6 horas. Los efectos secundarios más frecuentes con ADS-5102 fueron boca seca (13%), pérdida de apetito (11%) e insomnio (11%) y fueron más frecuentes los abandonos en los que recibieron amantadina debido a efectos secundarios. Un 8% de los que recibieron ADS-5102 desarrolló alucinaciones visuales.
CONCLUSIÓN: ADS-5102 constituye una formulación novedosa de amantadina (liberación retardada) que tiene un efecto a priori más potente que la amantadina convencional de liberación inmediata en cuanto a la reducción de las discinesias (aunque no se han comparado directamente), es fácil de tomar (1 cápsula a la noche) y además mejora el tiempo OFF permitiendo una reducción de al menos media hora. Queda por ver en un estudio que se está haciendo cual es su efecto a largo plazo así como más datos de seguridad sobre sus efectos secundarios. Dado que hay pocos tratamientos para tratar las discinesias actualmente, ADS-5102 constituye una novedad de tratamiento muy interesante.
Se sabe que el ejercicio físico mejora la función motora en los pacientes con Parkinson y que puede ser protector reduciendo el riesgo de Parkinson si se practica de forma habitual en la edad media de la vida. Sin embargo, su potencial efecto neuroprotector no había sido demostrado.

En un trabajo publicado este año en la revista PLoS One (Zhou et al. PLoS One 2017;12:e0190160) observaron como el ejercicio físico (correr en círculos) durante 1 semana incrementaba el valor en una proteína llamada DJ-1 en plasma y músculo en ratones y que los ratones con una mutación que afectaba al gen que codifica para DJ-1 presentaban reducida su capacidad motora, sugiriéndose que DJ-1 es una proteína importante requerida para tener una actividad motora normal. En base a eso, realizaron en un grupo de ratones presintomáticos jóvenes de 12 meses de edad (con la mutación pero sin datos de que estuviera expresada) ejercicio físico durante 3 meses y en otro grupo de iguales características no, observando en el grupo que hizo ejercicio por 3 meses mejoría en funciones motoras y cognitivas así como en su cerebro niveles más elevados de proteína DJ-1 pero también de BDNF (factor neurotrófico derivado del cerebro que se libera con el ejercicio) y menos agregación de alfa-sinucleína (en cambio en plasma los niveles eran más elevados).
CONCLUSIÓN: Es la primera vez que se demuestra que el ejercicio físico puede reducir los depósitos de alfa-sinucleína en el cerebro. Esto sugiere que el ejercicio podría ayudar a enlentecer el curso de la enfermedad. Este tipo de estudios se podrán hacer en humanos cuando tengamos una prueba de imagen que nos permita detectar los depósitos de alfa-sinucleína en el cerebro (como el amiloide en el Alzheimer mediante PET).
Se sabe que al hacer ejercicio físico se libera un factor de crecimiento derivado del cerebro (BDNF) que protege a las neuronas. Sin embargo, no está claro el beneficio combinado de otro tipo de tareas junto con el ejercicio. Ensayos clínicos previos han demostrado que combinar ejercicio en tapiz rodante (caminar sobre una cinta como la que hay en los gimnasios) con tareas de realidad virtual (por ejemplo, sorteando obstáculos virtuales que se proyectan al usar unas gafas de realidad virtual) mejora la marcha y reduce el riesgo de caídas.

Una publicación en la revista Neurology (Maidan et al. Neurology 2017;89:1804-10) ayuda a conocer el motivo de tal beneficio. Es un ensayo clínico en el que se incluyeron dos grupos de pacientes con Parkinson; 17 realizaron durante 6 semanas sesiones de ejercicio sobre tapiz rodante y otros 17 ese mismo ejercicio pero al mismo tiempo se les aplicaba realidad virtual de tal forma que se les proyectaban dos escenarios posibles: caminar sobre el tapiz sin obstáculos y hacerlo con obstáculos que tenían que sortear. Lo que los investigadores querían era analizar con resonancia magnética funcional los cambios que se producían en cuanto a la activación de diferentes áreas cerebrales comparando ambos grupos.
Observaron que antes del entrenamiento no había diferencias en los hallazgos encontrados con la resonancia pero después del mismo los patrones eran diferentes de tal forma que en el grupo que recibió doble terapia (ejercicio + realidad virtual) la activación frontal era menor y estos hallazgos de correlacionaban con una menor frecuencia de caídas. Dicho de otra manera, el ejercicio combinado con la realidad virtual permite conseguir un patrón de marcha más automático (menos dependiente de la actividad cerebral frontal) y reducir el número de caídas.
CONCLUSIONES: El entrenamiento con realidad virtual añadido al tapiz rodante permite conseguir un patrón de marcha más automático y menos dependiente de la activación del lóbulo frontal y esto se relaciona con un menor número de caídas. Es como si estar entrenado para sortear obstáculos permitiera tener más reflejos para prevenir las caídas. El uso de realidad virtual en el futuro podrá servir para mejorar capacidades cognitivas y de otro tipo que mejoren la funcionalidad de los pacientes.
Los bloqueos de la marcha son una complicación potencialmente grave por el incremento de riesgo de caídas y difícil de tratar porque no mejoran especialmente con medicación. Si mejoran por el contrario con estímulos visuales, auditivos, u otro tipo de pistas. El problema es su aplicación en el día a día.

En un estudio publicado en la revista Neurology (Barthel et al. Neurology 2017; epub ahead of print) utilizaron unos zapatos que son capaces de emitir una señal luminosa láser que sirve como estímulo visual para reducir los bloqueos de la marcha. Realizaron un ensayo clínico para comprobar de forma fiable si este dispositivo es útil. En 21 pacientes con Parkinson y bloqueos de la marcha analizaron el número de bloqueos y el porcentaje de tiempo que permanecían bloqueados al realizar un ejercicio de marcha protocolizado (10 intentos sin el dispositivo y otros 10 con el dispositivo). Analizaron los bloqueos de forma detallada con acelerómetros y hacían video-filmación de los mismos. Observaron que el uso de los zapatos con láser redujo el número de bloqueos tanto en estado OFF (en un 45.9%) como en estado ON (en un 37.7%) así como que se redujo el porcentaje del tiempo con bloqueos en torno a un 50% (56.5% en OFF y 51.4% en ON). Fue muy bien valorado por los pacientes.
CONCLUSIÓN: Unos zapatos que emiten un láser como pista visual reducen de forma muy importante tanto los episodios de bloqueos de la marcha como el tiempo que el paciente permanece bloqueado. Algo muy importante es que el beneficio es tanto en estado OFF como en estado ON, dado que en ON la medicación no funciona e incluso puede empeorar los bloqueos. El desarrollo de este tipo de dispositivos que el paciente puede llevar colocados, algunos integrados en prendas de vestir, será fundamental en el futuro dado que permitirán mejorar problemas que a veces no responden al tratamiento. En el enlace de arriba podéis ver los vídeos (sin y con los zapatos).
Aunque ha salido en el número de enero de 2018 de la revista Lancet (Martínez-Fernández R et al. Lancet 2018;17:54-63), dado que ya está disponible y se ha hablado mucho de este trabajo durante este año 2017 (presentado en congresos), lo incluimos aquí como dentro de los más relevantes para cerrar el año. Se trata del uso de los ultrasonidos mediante la terapia HIFU (que viene del inglés, high intensity focused ultrasound). Es una técnica que consiste en aplicar ultrasonidos a alta intensidad focalizados en un punto con el objetivo de destruir tejido. En el campo de la Neurología permite destruir una zona del cerebro que selecciones (ablación) de forma similar a las cirugías que se hacían hace muchos años pero sin tener que abrir la cabeza, todo es limpio y desde fuera. Se empezó utilizando en temblor esencial pero ahora se está empezando a aplicar en el Parkinson.

El equipo del Dr. Obeso con Raúl Martínez a la cabeza trató entre abril y junio de 2016 a 10 pacientes con enfermedad de Parkinson con HIFU, todos ellos con síntomas marcadamente asimétricos (muy predominantes en un lado). Les hicieron con esta técnica una subtalamotomía en el subtálamo contralateral al hemicuerpo más afectado.
En 6 meses de seguimiento hubo 38 eventos adversos, ninguno grave, y permaneciendo 7 de ellos a los 6 meses (los demás habían remitido) y siendo 3 de ellos en relación con la subtalamotomía (dos discinesias y uno alteración del lenguaje). A los 6 meses encontraron mejorías en la escala que usaron para evaluar el grado de afectación motora (MDS-UPDRS-III) importantes con una reducción en la puntuación en la escala de alrededor del 50% (53% cuando fueron evaluados sin medicación y 47% con medicación).
CONCLUSIÓN: El HIFU constituye una terapia novedosa que puede permitir mejorar de forma significativa a algunos pacientes con Parkinson que no mejoran con medicación. Especialmente es de utilidad para pacientes con temblor y afectación muy marcada de un lado del cuerpo. En general parece un método seguro y efectivo a corto-medio plazo. Queda por ver resultados a largo plazo y en un ensayo randomizado frente a placebo. Puedes ver un vídeo en el enlace de arriba ilustrativo. Igualmente, puedes acceder a la entrevista al Dr. Raúl Martínez-Fernández sobre esta técnica publicada en nuestra página hace unos días. La revista Lancet le dedica en este número el apartado “Lifeline”. Enhorabuena.
Hasta aquí los 10 artículos científicos sobre párkinson más relevantes de 2017. Esperamos que os hayan gustado




Diego Santos
Neurólogo del Hospital Arquitecto Marcide de Ferrol
Vicepresidente Fundación Curemos el Párkinson

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