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Los 5 artículos científicos sobre Párkinson más relevantes de Mayo

Ya tenemos aquí los #5artículospor de mayo. Para los que lleguéis aquí por primera vez, os ponemos en situación. #5artículospor es una sección en la que mensualmente un neurólogo de reconocido prestigio nos acerca los 5 artículos científicos más interesantes del mes. Podéis ver los últimos artículos en este enlace.

En esta ocasión, contamos con la Dra. Nuria López Ariztegui, Neuróloga en el Hospital Virgen Virgen de la Salud (Toledo) y en el Policlínico IMI (Toledo). Aprovechamos para darte las gracias de corazón. Sin profesionales implicados como vosotros, esta sección no podría llevarse a cabo.

Espero que os resulten interesantes y si es así, estaríamos encantados de que lo compartieseis en las Redes bajo el hashtag #5artículospor.

PRIMER ARTÍCULO: Trastorno de conducta del sueño REM: implicaciones como marcador prodrómico y en los mecanismos de la Enfermedad de Parkinson.
El trastorno de conducta del sueño REM (TCSREM) es una parasomnia en la que los pacientes, típicamente varones de 60-70 años no experimentan la atonía fisiológica que acompaña al sueño REM, lo cual se asocia con ensoñaciones aterradoras, vividas, con conductas motoras complejas, que puede producir lesiones asociadas al sueño en el paciente o acompañante que impactan negativamente en la calidad de vida. A pesar de haber cuestionarios con alta sensibilidad para su detección, en los últimas criterios diagnósticos publicados en 2014, sigue siendo imprescindible la realización de un estudio polisomnográfico (PSG) para su diagnóstico. El único tratamiento reconocido con nivel de evidencia A es modificar las condiciones de sueño, y aunque probablemente el clonazepam y la melatonina pueden mejorarlo no tienen suficiente nivel de evidencia.

La prevalencia real del TCSREM idiopático (TCSREMi) no está clara por la necesidad de confirmación con PSG, pero se estima entre 0,38 y 0,5%. El TCSREM secundario (TCSREMs) es el que aparece asociado a otra patología neurológica, muchas veces precediéndola de media 5-10 años, como la Enfermedad de Parkinson (EP), pero también otras sinucleinopatias neurodegenerativas como Demencia de Cuerpos de Lewy (DCL) o Atrofia de Múltiples Sistemas (AMS) y en algunos estudios como el de Iranzo y colaboradores se encontró una conversión de TCSREMi a síndrome neurodegenerativo en el 90% de 174 pacientes.
El objetivo de muchos estudios de los últimos años es encontrar un marcador prodrómico de EP, como biopsia de tejidos periféricos o piel para detectar acúmulos de alfasinucleina o encontrar síntomas no motores (SNM) prodrómicos que pueden aparecer décadas antes que los síntomas motores. La MDS (Movement Disorder Society) publicó en el año 2015 los criterios de síntomas prodrómicos, siendo los de mayor valor predictivo la historia familiar, hiperecogenicidad de la sustancia negra (SN), anosmia y la hipotensión ortostática. Aunque no se evaluó el TCSREM al precisar PSG para su diagnóstico, si se ha encontrado que tiene alta sensibilidad y especificidad para la conversión a sinucleopatías a diferencia de otros marcadores prodrómicos, sobre todo si asocian alteraciones en estudios de imagen: cambios en la sustancia blanca del tronco en la RM, hiperecogenicidad de SN en sonografía y disminución en la captación del transportador de dopamina en el SPECT. Pero a pesar de la alta conversión del TCSREMi en sinucleopatía, sólo una minoría de pacientes diagnosticados de EP tiene TCSREM, lo cual reflejaría la heteroogenicidad en la etiología y nos ayudaría a diferenciar subtipos de EP.

La evaluación de pacientes con EP y TCSREM nos ayuda a profundizar en la patogénesis de la EP. El control del fenómeno REM se encuentra en las neuronas gabaérgicas del tronco, probablemente en el locus ceruleus, lo cual apoyaría la degeneración direccional caudorostral descrita en el modelo de Braak. Esto haría que los pacientes con TCSREMi fueran buenos candidatos para probar la eficacia de terapias neuroprotectoras. También la evaluación de pacientes con EP y TCSREMi ha ayudado a profundizar en los mecanismos neurales del movimiento, ya que los pacientes mejoran la movilidad y el habla durante los episodios de TCSREM, lo cual podría ser atribuible a una actividad motora en el cortex cerebral que evita el mecanismo inhibitorio del NST (núcleo subtalámico) e independiente de la dopamina; esta teoría la apoyan los estudios realizados con SPECT ictales y los estudios en pacientes tratados con Estimulación Cerebral Profunda (ECP) en los que se realiza análisis de los potenciales de campo locales (LFP) durante el episodio.
CONCLUSIÓN: En la búsqueda de marcadores biológicos premotores de la EP para poder probar futuras terapias modificadoras de la enfermedad, el TCSREM se postula desde hace tiempo como un buen candidato, con las limitaciones de aparecer sólo en un subgrupo de pacientes y de poder evolucionar a otras sinucleopatías, pero su estudio nos lleva a la mejor comprensión de mecanismos implicados en la neudegeneración de la EP y a avanzar en nuestro objetivo.
SEGUNDO ARTÍCULO: Manejo de la depresión en la Enfermedad de Parkinson: revisión sistemática.

La depresión es uno de los problemas psiquiátricos más frecuentes en la Enfermedad de Parkinson (EP). La prevalencia de depresión mayor oscila entre el 8% en estudios poblacionales, 24% en consultas y hasta 40% en pacientes seguidos en unidades especializadas en trastornos del movimiento. Aunque la depresión está asociada a peor función motora y mayor severidad de la enfermedad, está presente en el 29% de pacientes recién diagnosticados de EP y en el 40% de los pacientes en estadio I de Hoehn y Yahr.
En el artículo se hace una revisión sistemática de acuerdo con el protocolo de revisiones y metaanálisis (PRISMA) de la evidencia que existe en la actualidad sobre el tratamiento de la depresión en la EP hasta diciembre de 2016. De los 1405 estudios que inicialmente generó la búsqueda en bases de datos, tras pasar filtros como duplicados, no cumplir criterios, estar en otros idiomas diferentes a inglés o español, se revisó el texto completo de 80 artículos.

En los estudios más recientes, el diagnóstico de depresión en la EP se basa en los criterios estandarizados de depresión mayor como los criterios DSM-5, aunque el mayor problema en estos criterios es que muchos síntomas de depresión, como retardo psicomotor, insomnio y pérdida de energía, son síntomas frecuentes de la EP, por los que la NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) recomienda que las evaluaciones se realicen en estado “on” en los pacientes fluctuantes, y debe estar presente el síntoma de ánimo deprimido y no solo la disminución de interés, ya que este último es el síntoma principal de la apatía, otra entidad con frecuencia asociada a la EP.
Se evalúan las 9 escalas usadas para detectar depresión en la EP y se concluye que las más eficientes son la Escala de Depresión Geriátrica (GDS-30) (autocuestionario) y el Cuestionario de Salud del paciente (PHQ-9), con un perfil psicométrico similar y menor tiempo de evaluación y con la ventaja de que explora todos los síntomas necesarios para el diagnóstico de depresión mayor por criterios DMS-5. En la revisión PRISMA se incluyeron todos los Estudios Aleatorizados Controlados, (EAC) estudios de casos-control y series de casos, buscando eficacia y efectos secundarios. Las conclusiones más importantes se muestran a continuación.


  • Tratamientos farmacológicos: Varios EAC examinan la eficacia de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-norepinefrina (ISRSN) y tricíclicos (ATC). En los estudios más recientes tanto citalopram, venlafaxina como los tricíclicos han demostrado ser efectivos, mientras que la evidencia de paroxetina es conflictiva. En los meta-análisis más recientes se ha demostrado un efecto moderado aunque no significativo estadísticamente de los antidepresivos contra placebo con mayor eficacia de los ATC. El mayor problema son los efectos secundarios de los antidepresivos. Los ATC deben evitarse en pacientes con problemas cardiacos, glaucoma, y pacientes con ideación suicida por alto riego de mortalidad, y además algunos efectos secundarios pueden ser especialmente problemáticos en la EP (hipotensión ortostática, estreñimiento, retención urinaria, confusión, delirio), y por su efecto sedante pueden favorecer las caídas. Concluyen que la nortriptilina es el único ATC con una buena ventana terapéutica. Los ISRS tienen un perfil mejor de efectos secundarios con menor índice de mortalidad suicida, aunque pueden producir sedación, nauseas, temblor de acción y disfunción sexual. Citalopram es un ISRS bien tolerado a dosis de entre 10-40 mg, aunque la FDA recomienda un máximo de 20 mg/día en el anciano por el riesgo de aumentar el intervalo QT. La selegilina está contraindicada en pacientes con otros antidepresivos, mientas que rasagilina solo está contraindicada en pacientes con IMAOs, fluoxetina o fluvoxamina.

    En una revisión reciente sobre depresión primaria, se sugiere que las personas mayores de 65 años pueden no beneficiarse del tratamiento farmacológico, por menor eficacia y aumento de riesgo de caídas con ISRS. El estudio STAR-D en depresión primaria demuestra que el 27% de los no respondedores consiguen la remisión con un segundo antidepresivo y el 31% con terapia cognitivo-conductual (TCC). Respecto a la posible eficacia antidepresiva de los agonistas dopaminérgicos, sólo el pramipexol la ha confirmado en un EAC reciente, aunque con limitaciones del estudio. No se ha demostrado efecto antidepresivo de rotigotina ni rasagilina.


  • Psicoterapia: Es una buena opción para los pacientes con EP que no quieren o tienen contraindicaciones para tomar medicación. Se han publicado 2 EAC con TCC y ambos muestras mejorías significativas respecto a placebo. La psicoterapia reciente cognitiva basada en la atención plena (técnicas de meditación, ejercicios respiratorios y yoga) pueden ser beneficiosas en depresión moderada y ansiedad.


  • Estimulación Magnética Transcraneal repetitiva (rTMS): Técnica que actúa produciendo excitación o inhibición de determinadas regiones corticales que ha demostrado eficacia en la depresión primaria. En los estudios en EP se encuentra una eficacia similar a la de los ISRS, pero la mejoría motora que produce la técnica podría ser un factor de confusión. En los últimos estudios los resultados son contradictorios o negativos.


  • Terapia electroconvulsiva: Debe considerarse en los pacientes con EP y depresión resistente al tratamiento. Aunque no hay publicados EAC, sólo series de casos, en ellas se reporta una mejoría de la depresión en el 93% y mejorías motoras en el 83%. Aunque no se revisan los efectos secundarios en todos, un 27% presentaron delirium, 9% confusión transitoria y 1 paciente falleció de infarto agudo de miocardio.
  • CONCLUSIÓN: En la actualidad no se puede dar una guía definitiva para el tratamiento de la depresión en la EP por las limitaciones de los diferentes ensayos y que no hay actualmente “un mejor” tratamiento. Se recomienda en el paciente con depresión leve-moderada iniciar tratamiento con citalopram, venlafaxina o paroxetina y si no hay respuesta a uno de ellos, intentar con otro. Los tricíclicos deben reservarse como segunda línea si no hay contraindicación para su uso, siendo de elección la nortriptilina. En los pacientes que no quieran fármacos y puedan permitírselo, el tratamiento de elección sería la terapia cognitivo-conductual. En los pacientes en fase inicial de la EP con depresión leve-moderada que sean subsidiarios de agonistas dopaminérgicos se debería iniciar tratamiento con pramipexol, monitorizando la posible aparición de un trastorno de control de impulsos. En pacientes con depresión mayor severa o refractaria sería de elección la terapia electroconvulsiva y aunque la evidencia para la rTMS es todavía débil, podría considerarse antes que ésta.
    TERCER ARTÍCULO: La Enfermedad de Parkinson y los tratamientos antiparkinsonianos tienen marcas distintivas en el microbioma intestinal.

    Existen múltiples evidencias que asocian la Enfermedad de Parkinson (EP) con el intestino, por lo que cada vez hay mayor interés en el microbioma. Los síntomas gastrointestinales, como el estreñimiento, con frecuencia preceden a los síntomas motores y las marcas neuropatológicas de la EP –los cuerpos de Lewy y la alfasinucleína– pueden aparecer en el intestino antes que en el cerebro y se ha observado inflamación colónica en sujetos con Parkinson. Estas observaciones han dado lugar a la hipótesis de que la EP se inicia en el intestino y se disemina al cerebro; de hecho, el aumento de la permeabilidad intestinal junto con la presencia de alfasinucleína en el colon en los estadios iniciales de la enfermedad sugiere la existencia de una fístula en la membrana intestinal que contribuye a la diseminación de la enfermedad, apoyando esta evidencia la baja incidencia de EP entre individuos que se han sometido a vagotomía.
    El intestino humano hospeda decenas de trillones de microorganismos (microbiota), incluyendo más de 1000 especies de bacterias. El microbioma, o genoma colectivo de los microorganismos del intestino, es más de 100 veces más largo que el número de genes en el genoma humano y el adecuado balance de la microbiota intestinal es fundamental para el mantenimiento de la salud en general, ya que alteraciones en su composición se han asociado a numerosas enfermedades inflamatorias, metabólicas, neurológicas y oncológicas. Las investigaciones de las enfermedades humanas asociadas a la microbiota intestinal son relativamente recientes y actualmente es necesario distinguir la microbiota de las alteraciones inducidas por fármacos u otros factores confusores.

    Entre los estudios que asocian el microbioma intestinal con la EP se incluye uno en ratones colonizados con microbiota de pacientes con EP que mostraban neuroinflamación y síntomas motores y 4 en humanos con conclusiones divergentes.
    Se presenta un estudio de casos y controles que incluye 327 participantes, 212 con EP y 136 controles de diferentes áreas de EEUU, no emparejados genéticamente y se realiza un análisis sistemático de 39 variables diferentes, hallando de todas ellas 20 como posibles factores de confusión (fármacos antiparkinsonianos, duración de la enfermedad, sexo, edad, índice de masa corporal, estreñimiento, ingesta de verduras, alcohol, etc.) y se realizaron análisis estadísticos independientes para todas ellas. Se analizaron muestras de heces de todos los participantes y se realizó la extracción de DNA y secuenciación de rRNA de acuerdo con los Protocolos del Proyecto Microbioma Terrestre, con una clasificación posterior según las Unidades Taxonómicas Operacionales (UTOs). Se calcularon las diferencias entre las microbiomas de muestras de 197 pacientes con EP y 130 controles, analizando UTO, genes y nivel familiar. Además se analizaron las diferencias en todas las vías metabólicas entre casos y controles en al menos el 10% de las muestras. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre muestras de pacientes y controles, sin controlar los posibles factores confusores, con cualquiera de las medidas estadísticas usadas. Como numerosos factores pueden afectar al microbioma se consideró como confusores las 6 clases de fármacos antiparkinsonianos, la duración de la enfermedad, el estado civil y el lugar de residencia. El resto de las variables de confusión se compararon con controles y aunque la diferencia fuera mínima (p<0.1) se consideró significativo el estreñimiento, las molestias gastrointestinales y el uso de procinéticos, que fue más prevalente en pacientes con EP; además, los pacientes tenían menos índice de masa corporal, referían mayor pérdida ponderal, consumían menos frutas y verduras y bebían menos alcohol que los controles. Las diferencias de sexo reflejaban la mayor prevalencia de la EP en varones y la mayor participación de mujeres como voluntarias. Tras investigar todos los fármacos se encontraron señales distintivas en la microbioma con los inhibidores de la COMT y anticolinérgicos, ambos con efectos secundarios gastrointestinales que pueden estar en relación con la disbiosis del microbioma, y señales límite con la levodopa/carbidopa. Tras eliminar factores confusores (como fármacos) se observó en los pacientes una reducción notable de algunas bacterias (Lachnospiraceae) y aumento de otras (Lactobacillus), estando este último asociado con la duración de la enfermedad porque aparecía en pacientes con más de 10 años de evolución. Entre las 136 vías metabólicas evaluadas, 26 eran significativamente diferentes ente pacientes y controles y son vías relacionadas con el metabolismo de carbohidratos, energético, de lípidos, de cofactores y vitaminas y biodegradación xenobiótica.
    CONCLUSIÓN: La EP tiene muchas características que pueden afectar a la microbioma intestinal como son los síntomas gastrointestinales y las medicaciones usadas. Algunas de las alteraciones observadas en la microbiota están relacionadas con alteraciones metabólicas como la depleción de ácidos grasos de cadena corta o también relacionada con posibles vías patogénicas de la EP. Pero la cuestión clave es saber cuál es la causa de la disbiosis en el microbioma y los datos del estudio sugieren que hay un aumento en la actividad de las vías que degradan xenobióticos (herbicidas, insecticidas), lo cual puede ser relevante porque la exposición a pesticidas y herbicidas en áreas rurales es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de la EP y en animales son causa de muerte de células dopaminérgicas y alteraciones motoras. Por ello se podría hipotetizar sobre el papel de los xenobióticos en el inicio de la disbiosis de la microbiota y si la exposición continuada o reciente a éstos puede contribuir a la progresión de la neurodegeneración.
    CUARTO ARTÍCULO: Evaluación del Pet con fluoro-deoxi-glucosa optimizado en el diagnóstico diferencial inicial de trastornos parkinsonianos atípicos.

    El término parkinsonismo agrupa a diferentes cuadros clínicos que como síntomas cardinales presentan bradicinesia, rigidez y temblor, asociados a otras manifestaciones como signos cerebelosos o corticales, disautonomía, demencia o pobre respuesta a levodopa y que genéricamente se etiquetan de Parkinsonismos Atípicos (PA) e incluyen Demencia con Cuerpos de Lewy (DCL), Degeneración Corticobasal (DCB), Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP) y Atrofia de Múltiples Sistemas (AMS). Aunque los PA tienen características clínicas distintivas, con frecuencia se superponen en su presentación clínica haciendo que su diagnóstico diferencial sea un reto en las estadios iniciales, lo cual es relevante por las diferencias en pronóstico, tratamiento y porque los pacientes pueden ser reclutados de forma errónea para ensayos clínicos. Estudios anatomopatológicos muestran que sobre el 40% de los diagnósticos iniciales de PA cambian con la progresión de la enfermedad. La tomografia por emisión de positrones (PET) con fluoro-deoxi-glucosa (FDG) es una herramienta única para evaluar in vivo el metabolismo cerebral, lo que implica una aproximación a la actividad neuronal y un índice directo de la función y densidad sináptica. En numerosos estudios se han descrito y validado patrones de hipometabolismo cerebral específicos de diferentes PA.
    En este estudio se evalúa la precisión del PET Fluoro-deoxi-glucosa (FDG-PET) con un procedimiento optimizado, el Mapeo Paramétrico Estadístico (SPM) con un análisis cuantitativo para aumentar la exactitud del diagnóstico diferencial inicial de PA en el 90% porque permite identificar patrones específicos de hipometabolismo en cada sujeto. Los pacientes se reclutaron de la Unidad de Trastornos del Movimiento del Hospital San Rafael de Milán entre los años 2011 y 2015 donde se remitieron por sospecha de PA. Se incluyeron 70 pacientes con el diagnóstico de PA a los que se les realizó una primera evaluación clínica (primer diagnóstico) y otra de seguimiento (segundo diagnóstico) y se realizó el FDG-PET 3 meses después de la primera evaluación clínica. Se usó el procedimiento SPM para crear mapas de hipometabolismo cerebral que fueron clasificados por 3 expertos en Medicina Nuclear, ciegos de cualquier información clínica y que tenían que decidir que subtipo de PA era según los patrones de la literatura. Se comparó la exactitud del primer diagnóstico clínico y las clasificaciones por los mapas SPM con el diagnóstico clínico de seguimiento como referencia standard. En el primer diagnóstico la mayoría de los pacientes tenían síntomas superpuestos, destacando la pobre respuesta a la levodopa en el 90% y la bradicinesia y/o rigidez en el 75%. De los 70 pacientes, a 43 se les dio un diagnóstico de PA específico, PSP (10), DCB (10), DCL (18) y AMSc (5) y a los 27 restantes no se pudo dar un subtipo específico.

    Cuando se comparó con el segundo diagnóstico de seguimiento sólo 37 de los 70 pacientes estaban correctamente clasificados, lo cual indica una baja sensibilidad (54%). Los expertos en neuroimagen no tuvieron discrepancias en sus diagnósticos y clasificaron a los pacientes por los mapas SPM en PSP (21), DCB (12), DCL (28) y AMSc (9), lo cual se tradujo en una alta sensibilidad (98%) y especificidad (99%) diagnóstica. Con el modelo de regresión logística la clasificación de los mapas SPM fue estadísticamente significativa para predecir el diagnóstico de seguimiento, no siendo así con el primer diagnóstico clínico.
    CONCLUSIÓN: El FDG-PET con mapas SPM puede servir como biomarcador funcional para realizar el diagnóstico diferencial de los subtipos de parkinsonismos atípicos en cada sujeto lo cual puede contribuir a mejorar la planificación terapéutica e inicio de programas que mejoren la calidad de vida de los pacientes. La limitación de este estudio es la falta de confirmación neuropatológica.
    QUINTO ARTÍCULO: Papel del cortex prefrontal en la congelación de la marcha en pacientes con Enfermedad de Parkinson: aprendizajes de un estudio exploratorio con estimulación transcraneal repetitiva profunda.

    La congelación de la marcha (FOG) es un trastorno de la marcha que afecta hasta el 80% de las pacientes con Enfermedad de Parkinson (EP) avanzada y consiste en episodios breves de ausencia o reducción marcada de progresión de los pies a pesar de tener la intención de caminar, llevando este problema a un incremento del riesgo de caídas, disminución de la actividad global y de la calidad de vida. Los fármacos antiparkinsonianos en general mejoran poco la FOG que se considera un fenómeno resistente a la dopamina de la EP avanzada.
    Hay al menos 5 hipótesis para explicar los mecanismos que producen FOG: 1) alteración en la generación de patrones de la marcha; 2) fallo del generador central y del automatismo del movimiento; 3) problemas en el acoplamiento de la postura y la marcha; 4) malfunción perceptual; 5) disfunción ejecutiva frontal. Aunque no hay un consenso, se cree que el cortex prefrontal (PFC) está implicada en el FOG como sugiere la hipótesis de la disfunción ejecutiva frontal, lo cual se apoya en numerosos estudios neuropsicológicos, conductuales y de imagen con PET y SPECT. Estos hallazgos sugieren que el FOG está relacionado con un conflicto en el procesamiento y cambios de tareas, mostrando los estudios cognitivos que los pacientes con FOG tienen mayores déficits ejecutivos y atencionales que los pacientes con EP sin FOG. En los estudios neuronales la localización del procesamiento ejecutivo apunta como área disfuncional a la zona medial del PFC. Con todos estos resultados se ha propuesto la siguiente hipótesis para explicar el fenómeno de FOG en la EP: la pérdida dopaminérgica conduce a una reducción de la automaticidad del control motor y para compensarlo se reclutan recursos cognitivos, específicamente la atención y la función ejecutiva y el PFC es crítica en estas funciones. No obstante, esta función compensatoria puede no ser suficiente en ciertas condiciones como es en situaciones de multitareas y se satura el circuito produciendo FOG. Hasta ahora todas las hipótesis provienen de evidencias indirectas.

    La estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTSMS) tiene el potencial de probar neuromecanismos, testar la causalidad y puede que en un futuro ser usado como terapia complementaria. Las diferentes frecuencias de estimulación pueden producir una potenciación (LTP) o depresión (LTD) sináptica dependiendo de la frecuencia de estimulación, alta (>5 Hz) o baja (<1 Hz). Algunos estudios preliminares ya han usado la rTMS para tratamiento del FOG y ya sugieren el papel que juega el PFC en su etiología, pero falta por estudiar el papel del cortex prefrontal medial (mPFC), que precisa una excitación cerebral profunda.

    En este estudio se exploran los efectos de la sTMS y la participación del mPFC en la patofisiología del FOG usando rTMS de alta frecuencia profunda (drTMS). Se trata de un estudio exploratorio, randomizado cruzado con 9 pacientes con EP avanzada y FOG (> 9 puntos en el nuevo cuestionario FOG) sin demencia (MMSE > 24) a los que se aplica drTMS para estimulación bilateral de mPFC de forma real o simulada. Cada paciente se valora en las mismas condiciones, antes y después de 4 semanas de tratamiento intensivo (3 sesiones semanales) y 4 semanas de mantenimiento (1 sesión semanal) de estimulación real o ficticia que se da en orden randomizado. El objetivo primario es la mejoría en las puntuaciones del test de provocación de FOG, basal y en 2 condiciones multitarea. Además se valora la parte motora (III) de la UPDRS, el nuevo cuestionario FOG, un autocuestionario de FOG y la función cognitiva con una bateria computerizada ajustada por edad y nivel educacional. También se evalúan los parámetros espaciotemporales de la marcha con un tapiz sensorizado (velocidad, longitud zancada, balanceo, etc.), mostrando en trabajos previos que presentan peores puntuaciones los paciente con FOG que los que no lo tienen. De los nueve pacientes, uno abandonó el estudio por movimientos inesperados en el brazo tras la estimulación y otro por dolor insoportable en la frente con la estimulación. Otros 4 pacientes presentaron discomfort durante la estimulación y dio lugar a finalización del protocolo. Los resultados en los 7 pacientes evaluados muestran una mejoría significativa en el test de provocación de FOG global que persistía después del tratamiento de mantenimiento, en las puntuaciones de la UPDRS-III, en los parámetros de la marcha en los pacientes con estimulación real y no en la simulada. No cambiaron las puntuaciones cognitivas en ninguna de las estimulaciones aunque se observa una tendencia positiva en el índice de función ejecutiva.
    CONCLUSIÓN: Este estudio preliminar con estimulación magnética transcraneal repetitiva profunda en la región del cortex prefrontal medial muestra una mejoría en las puntuaciones del test de congelación de la marcha y de los síntomas motores de la EP sólo en el grupo con estimulación real, y aunque el estudio tiene limitaciones por el número de participantes entre otras, no sólo demuestra las posibilidades de que esta región cerebral participe en los mecanismos del FOG, sino que abre la puerta a nuevas investigaciones sobre la eficacia terapéutica de esta técnica.




    Dra. Nuria López Ariztegui
    Neuróloga
    Hospital Virgen Virgen de la Salud (Toledo)
    Policlínico IMI (Toledo)



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