Los 5 artículos del mes de Junio de 2017. Especial resumen “21st INTERNATIONAL CONGRESS OF PARKINSON ́S DISEASE AND MOVEMENT DISORDERS” Parte I
Junio 26, 2017
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Los 5 artículos del mes de Junio de 2017. Especial resumen “21st INTERNATIONAL CONGRESS OF PARKINSON ́S DISEASE AND MOVEMENT DISORDERS” Parte II

Como ya os comentamos en el anterior post hemos seleccionado los trabajos más relevantes presentados en el Congreso de Vancouver y que salieron publicados en la revista Movement Disorders. Aquí os dejamos la segunda parte.

Si queréis saber más sobre los últimos proyectos de investigación relacionados con la enfermedad de Parkinson, podéis consultarlos en este enlace o en las redes con el #5artículospor.
Ultrasonidos como opción de cirugía no invasiva en la enfermedad de Parkinson: efectos sobre la conectividad cerebral.
Las primeras cirugías del Parkinson eran ablativas, es decir, se lesionaba una parte del cerebro concreta (diana terapeútica) buscando conseguir un beneficio. Sin embargo, se introdujo la estimulación cerebral profunda hace ya unos años como una alternativa menos invasiva y efectiva; en este caso se produce una microlesión y en la diana seleccionada se introduce un electrodo. Se suele hacer bilateral, a nivel de ambos núcleos pálidos o actualmente mucho más frecuentemente a nivel de ambos núcleos subtalámicos. Los electrodos van conectados por un cable subcutáneo a un neuroestimulador y desde fuera podemos ajustar los parámetros de estimulación con intención de optimizar la respuesta a la terapia. El inconveniente es que se trata de una cirugía de la cabeza no exenta de riesgos y para la cual hay que colaborar despierto (en la parte de la cirugía de introducir los electrodos).
Recientemente ha surgido una alternativa que consiste en aplicar ultrasonidos a alta frecuencia focalizados sobre la diana seleccionada con intención de producir una termocoagulación (HIFU). Requiere del uso de una RM para la selección de la diana y control clínico y de temperatura para ver la respuesta. Inicialmente utilizada en temblor esencial, se está empezando a utilizar en EP. Se presentaron los resultados observados en 10 pacientes tratados en España por el equipo del Dr. Obeso, con mejorías importantes aplicando el HIFU en subtálamo contralateral al lado más afectado a los 3 y 6 meses (http://www.curemoselparkinson.org/articulos-cientificos/resumen-congreso-mds- 2017-vancouver/). Uno de los inconvenientes es que a día de hoy sólo se ha hecho unilateralmente (para mejorar los síntomas de un solo lado) por el riesgo de efectos secundarios si se hace bilateral. Además, otro punto polémico es que en cierto modo volvemos a los tiempos de la ablación aunque el mecanismo por el cual se ocasiona esa ablación es menos invasivo y en controles de RM a largo plazo (1 año) la secuela lesional que queda es mínima.
Dicho todo eso, Rodríguez-Rojas R. y colaboradores (España) analizaron que pasa en el cerebro del paciente que recibe HIFU estudiando el metabolismo en situación de reposo. En 8 pacientes que se sometieron a ablación del subtálamo por HIFU realizaron PET del metabolismo de la glucosa cerebral con RM en reposo antes y 3 meses después del procedimiento. Observaron un incremento del metabolismo cerebral en el área premotora y área motora suplementaria ipsilaterales a la subtalamotomía, tronco del cerebro y cerebelo contralateral, y reducciones en el área motora primaria ipsilateral, estriado, tálamo, área temporal superior contralateral, putamen posterior bilateral y regiones parieto-occipitales posteriores. Hubo correlación entre el volumen de la lesión y el incremento del metabolismo en el área premotora y área motora suplementaria ipsilaterales. La conclusión es que con el HIFU se modula la actividad de diferentes redes del metabolismo cerebral con activación de las áreas premotoras. La afectación de diferentes áreas pone de manifiesto como la lesión en una pequeña estructura puede modificar la conectividad con áreas corticales mucho más grandes. En base a esto puede ser interesante observar los cambios cognitivos experimentados por los pacientes que han sido tratados con HIFU o los referentes a otros síntomas o incluso si el HIFU podría valer para tratar otros síntomas (por ejemplo, apatía).

Efecto de la estimulación cerebral profunda precoz en el núcleo subtalámico en los bloqueos y otros problemas de la marcha: resultados de un estudio randomizado con 2 años de seguimiento.
Los síntomas axiales como los bloqueos de la marcha son de difícil manejo porque no responden bien al tratamiento. Clásicamente los pacientes con problemas de este tipo no eran considerados buenos candidatos a cirugía (estimulación cerebral profunda) pero en ocasiones pueden desarrollarlos después de la intervención. Sin embargo, en los últimos años se está avanzado en la optimización de la estimulación cerebral profunda con el objetivo de mejorar estos problemas.
Barbe MT. y colaboradores (Alemania) presentan los resultados de un estudio sobre el efecto de la estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico bilateral en pacientes con EP poco evolucionados sobre los bloqueos de la marcha y otros signos axiales (EARLYSTIM-Study). Compararon a 124 pacientes que recibieron cirugía temprana frente a 127 que recibieron el mejor tratamiento médico posible al inicio y 2 años después. El 50% de los pacientes en cada grupo presentaba al inicio bloqueos de la marcha. Observaron en el grupo que se operó una mejoría significativa con respecto a los bloqueos, el número de pasos de la marcha y la parte de la escala de calidad de vida relacionada con los bloqueos. Después de 24 meses, los bloqueos fueron reducidos en los operados en un 34% pero no en los no operados, habiendo más pacientes que desarrollaron este problema a lo largo del seguimiento en el grupo que recibió medicación.

Por lo tanto, parece que frente al mejor tratamiento convencional, la cirugía aplicada precozmente mejora los bloqueos de la marcha en pacientes con EP.

El ejercicio físico aumenta la respuesta de recompensa a nivel del estriado ventral en pacientes con enfermedad de Parkinson: ¿potenciando la percepción de beneficio con respecto a las expectativas?
Los beneficios del ejercicio han sido ligados a un incremento de la transmisión dopaminérgica en los ganglios de la base del cerebro mediante una regulación al alza de los receptores dopaminérgicos post-sinápticos D2, facilitando la plasticidad neuronal y modificando circuitos no sólo motores sino también cognitivos y límbicos. Esto explicaría el por qué el ejercicio mejora no sólo aspectos motores de la enfermedad sino también cognición, estado de ánimo y calidad de vida en conjunto.
Sacheli M. y colaboradores (Canadá) estudian el efecto del ejercicio físico sobre el circuito de recompensa en el estriado ventral así como los cambios a nivel del estado de ánimo (depresión) y motivación (apatía). Se preguntan si la realización del ejercicio físico modifica la respuesta anticipatoria ante la expectativa de recompensa. Para dar respuesta a esta cuestión comparan sujetos que practican ejercicio con sujetos que no (sedentarios) y les someten a un juego de cartas con recompensa económica cuando salen ganadores en cada juego llevado a cabo. Tienen 10 segundos para escoger (fase anticipatoria) y miden con RM funcional los cambios producidos en el estriado ventral. Observan que cuando la probabilidad de ganar es del 50 y 75% y por ello obtener la recompensa económica pertinente hay un incremento del metabolismo a nivel del estriado ventral mayor en los que hacen ejercicio frente a los sedentarios, siendo estadísticamente significativo cuando la probabilidad es del 75%. Esto mismo lo observaron en otro experimento que hicieron en sujetos después de someterles a sesiones de ejercicio aeróbico durante 3 meses (incremento del metabolismo con respecto al basal antes de la terapia de ejercicio).
En resumen, el presente estudio sugiere que la realización de ejercicio aeróbico modula la función del circuito de recompensa potencialmente mediante cambios en el sistema dopaminérgico mesolímbico. Es muy interesante y queda por investigar la aplicabilidad práctica del ejercicio con fines de mejorar síntomas como la apatía así como estudiar en detalle el efecto placebo que produce el ejercicio. Por ejemplo, en un ensayo clínico con un fármaco para mejorar síntomas del Parkinson, ¿tendría sentido aleatorizar a tres brazos: placebo, fármaco, fármaco + ejercicio?

El ejercicio físico a alta intensidad mejora la capacidad cardio-respiratoria en pacientes con enfermedad de Parkinson y además es fiable y seguro.
Se sabe que el ejercicio físico es bueno pero ciertamente no hay mucha información acerca de cómo el ejercicio influye en la severidad de la enfermedad de los pacientes con Parkinson.
Corcos D. y colaboradores (EEUU) analizan en un grupo de pacientes con EP de reciente diagnóstico cómo el ejercicio a intensidad moderada (60-65% de la frecuencia cardiaca máxima) o alta (80-85% de la frecuencia cardiaca máxima) influye en los síntomas de la enfermedad. También analizan los eventos adversos y seguridad de la terapia. Se trata de un ensayo clínico randomizado multicéntrico fase 2 en el que se incluyeron 43 pacientes que realizaron ejercicio de alta intensidad (al 80.2% durante una media de 2.8 días por semana) y 45 de moderada intensidad (al 65.9% durante una media de 3.2 días por semana) durante 6 meses y también un grupo control. Los pacientes que recibieron ejercicio de alta intensidad presentaron después de 6 meses una evolución significativamente más favorable en el cambio de la escala utilizada (UPDRS) frente al grupo control pero no los de moderada intensidad: incremento en la puntuación en sólo 0.3 frente a 2 y frente a 3.2 (grupo control). Los eventos adversos musculoesqueléticos fueron más frecuentes en los que realizaron ejercicio de alta intensidad, no completando los 6 meses del estudio 5 en el grupo de alta intensidad y 3 en el grupo de intensidad moderada.
Harvey M. y colaboradores (Reino Unido) demostraron también en 20 pacientes que es segura la realización de ejercicio a alta intensidad y como el incremento de la intensidad progresivamente a los largo de 3 meses de terapia produce un incremento de la función cardio-respiratoria. En resumen, de forma general podemos decir que el ejercicio físico a moderada y alta intensidad y bien hecho es seguro y positivo mejorando diversos aspectos del estado del paciente. Ensayos clínicos con más pacientes fase 3 son necesarios.

Una sola sesión de ejercicio en cinta rodante incrementa los niveles de factores neurotróficos que protegen nuestro cerebro: está claro que hay que hacer ejercicio.
El ejercicio físico se sabe que previene del desarrollo de la EP y en sujetos que ya tienen la enfermedad es beneficioso en muchos aspectos. Al hacer ejercicio se liberan moléculas a nivel cerebral que tienen un efecto protector del cerebro. Una de ellas es el BDNF (Brain Derived Neurotrofic Factor). Dicha sustancia se sabe que está reducida en pacientes con EP y sus niveles se correlacionan con una mayor afectación motora y no motora. Es necesario terapias que incrementen por lo tanto el BDNF.

Scalzo P. y colaboradores (Brasil) estudiaron a 30 pacientes con EP (24 varones, 63 años de edad media) y les mandaron caminar sobre cinta rodante durante 15 minutos hasta alcanzar intensidad moderada, 15 minutos a esa intensidad y finalmente 5 minutos hasta parar (en total algo más de 30 minutos).
Compararon los niveles en sangre de BDNF antes y después de la sesión, observando un incremento significativo. Por lo tanto, este trabajo demuestra por primera vez que una sesión única de ejercicio aeróbico aumenta los niveles de BDNF, siendo esto importante porque el BDNF tiene una función neuroprotectora y ayuda a mantener la funcionalidad de los ganglios basales. En base a esto, es recomendable caminar al menos 30 minutos al día a buen paso.

Sesiones de canto semanales en grupo mejoran el volumen y otros aspectos de la voz: resultados de un ensayo clínico randomizado doble ciego.
Uno de los problemas que los pacientes con EP desarrollan sobre todo en estadios moderados y avanzados de la enfermedad son las alteraciones del lenguaje. La logopedia puede mejorar los problemas de articulación y fluencia verbal pero más terapias con un posible efecto beneficioso se antojan necesarias.

Butala A. y colaboradores (EEUU) evaluaron el efecto de sesiones semanales de canto en grupo sobre la voz, la cognición, el estado de ánimo, la percepción de mejoría y la calidad de vida. Se trata de un estudio randomizado bien hecho en el que se incluyeron 32 pacientes con EP, siendo un grupo asignado a recibir sesiones semanales de canto durante 3 meses (grupo con terapia activa) y otro no (grupo control). Después se cruzaron y los que había recibido la terapia pasaron a no hacerlo durante 3 meses y viceversa.
Se realizaron evaluaciones al inicio y cada 6 semanas durante 30 semanas. En total 26 pacientes completaron el estudio (Hoehn&Yahr de entre 2 y 3 y unos 68 años de edad media). Hubo una mejoría significativa en algunos aspectos del volumen del habla que se mantuvieron hasta 6 semanas después de la intervención y esto se acompañó de una mejoría en aspectos motores de la enfermedad con la escala que utilizaron. Por lo tanto, el canto puede mejorar la voz y la comunicación de los pacientes permaneciendo el efecto positivo al menos a corto plazo. Queda por saber el efecto a largo plazo y en un mayor número de pacientes.

Aplicaciones en el móvil para conocer mejor el estado de los pacientes en su día a día: porque hay herramientas que deberemos usar antes o después.
Sabemos que debemos mejorar como médicos en cómo obtener la información del estado de nuestros pacientes con EP ya que una cosa es cómo están cuando van a la consulta y otra cómo están gran parte del tiempo que pasan en casa o en su día a día. A día de hoy está claro que no podemos dar la espalda a la tecnología y diferentes aplicaciones o dispositivos nos ayudarán en un futuro muy inmediato.
Schneider R. y colaboradores (EEUU) analizan el valor de una aplicación móvil en 50 pacientes con EP y 50 sujetos control. Tienen que realizar unos ejercicios mediante la aplicación tres veces al día durante 6 meses. Dichos ejercicios están relacionados con la voz, destreza, temblor, marcha y memoria. La aplicación recoge la información y la integra proporcionando un mapa que refleja el estado del sujeto y los problemas con respecto a los síntomas. Evalúan mediante diferentes escalas al inicio, 3 meses y 6 meses cambios en aspectos motores, de estado de ánimo, ansiedad y funcionalidad entre otros (MDS-UPDRS, Timed Up and Go, escala de depresión y ansiedad de Hamilton, ADLS). En los pacientes fluctuantes, se podía evaluar en OFF y ON para ver la respuesta al tratamiento dopaminérgico. Aunque el estudio está en marcha y los resultados son preliminares, la aplicación parece fiable y hasta el 95% de los participantes tienen interés en seguir utilizando la aplicación e incluso que se puedan evaluar otros parámetros del estado de salud. El desarrollo de las aplicaciones valdría para conocer el estado del paciente, la respuesta a un tratamiento e incluso para que el paciente esté informado y pueda compartir sus observaciones con otros usuarios incluyendo expertos dentro de redes sociales.
En el futuro la información podría llegar al neurólogo y mediante tele-consulta realizar los ajustes de tratamiento pertinente incluso desde fuera de la consulta (a través del móvil).

Uso de la telemedicina para mejorar la atención de los pacientes con enfermedad de Parkinson: facilitando su valoración.
La posibilidad de asistir al médico presencialmente en ocasiones se antoja complicado y una alternativa sería la visita mediante un sistema de telemedicina. Esto podría ser útil en pacientes que viven muy lejos, que el desplazamiento es largo y no se lo pueden costear, para evaluación rápida por expertos, etc.
Sekimoto S. y colaboradores (Japón) investigan la eficacia y seguridad de un sistema de telemedicina con vídeo aplicado mediante una Tablet en pacientes con EP. Realizan para ello un ensayo randomizado cruzado en 10 pacientes con EP. Consideran dos periodos de 6 meses: uno de visitas cada dos meses mediante telemedicina con iPad mini® y otro mediante visitas cada dos meses presenciales. Incluyen dos grupos, uno con telemedicina por 6 meses seguido de visitas convencionales por otros 6 meses y otro al revés, primero visitas presenciales y luego telemedicina. El objetivo primario es medir la calidad de vida mediante la escala PDQ-39. La edad media al diagnóstico era de 57 años y la duración media de enfermedad de 7 años y el Hoehn&Yahr de 2. No encontraron diferencias en cuanto a la evaluación de los pacientes recibiendo uno u otro tipo de asistencia. En general el sistema de asistencia por telemedicina fue puntuado bien por los participantes (puntuaciones altas en relación con satisfacción). Igualmente no hubo diferencias entre las visitas extras no programadas y el número de llamadas extra no contempladas a priori.
En resumen, este estudio demostró que la telemedicina no es inferior a la asistencia presencial convencional y en el futuro podría valer para dar asistencia a pacientes en situaciones concretas: avanzados, con problemas de movilidad, desplazamientos lejanos, etc.
Gracias a todos estos avances, podemos ser optimistas y confiar en un futuro esperanzador. Espero que os haya gustado el resumen sobre lo que se está investigando actualmente en la enfermedad de Parkinson y si es así, podéis compartirlo en redes sociales con el #5artículospor.






Diego Santos
Neurólogo del Hospital Arquitecto Marcide de Ferrol
Vicepresidente Fundación Curemos el Párkinson

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